Současné Důkazy a Spory: Advanced Praxe Poskytovatelů Zdravotní péče

Vzdělávání a Školení

Np jsou registrované zdravotní sestry s další vzdělávání a klinické vzdělávání na magisterské nebo doktorské úrovni.5,6 sestry musí absolvovat nejméně 1000 hodin klinické praxe v zaměřené oblasti, jako je pediatrická, dospělá nebo geriatrická medicína, aby získaly titul NP. I když NPs může pokračovat další školení (např NP pobytu), takové školení není nutné pro udělení licence. Státní ošetřovatelské rady licencují a regulují NPs, kteří obvykle recertifikují každý 5 let; rekertifikační intervaly a metriky dalšího vzdělávání) se však liší.5 Zákony se také liší podle státu, například, téměř polovina povolit NPs cvičit samostatně bez dohledu.5,9,10 všechny státy USA umožňují NPs plnou normativní autoritu, včetně regulovaných látek.5

PAs na druhé straně trénuje 2 roky-často spolu se studenty medicíny—a získává magisterský titul.5,7 pa studenti absolvují alespoň 2000 hodiny praxe pod dohledem před maturitou.7 podobně jako NPs může PAs také absolvovat další školení. Státní lékařské rady regulují PAs, kdo musí cvičit s dohlížejícím lékařem, ačkoli rozsah dohledu lékaře se liší podle státu.2,5 údržba certifikace pro PAs je podobná jako u lékařů: musí absolvovat 100 hodin dalšího lékařského vzdělávání každé 2 roky a každých 10 let absolvovat recertifikační zkoušku.7 ačkoli PAs může psát předpisy ve všech 50 státech, Kentucky neumožňuje PAs předepisovat regulované látky.5

na rozdíl od NPs a PAs dokončí typický rodinný lékař 15 000 hodin klinické práce během dalších 5 let školení, včetně pobytu.11 takové rozsáhlé školení umožňuje lékařům primární péče generovat široké diferenciální diagnózy a poskytovat komplexní péči lékařsky složitým pacientům.12 přesto někteří tvrdí, že školení aplikací je nejrychlejší a nejlevnější způsob, jak řešit nedostatek lékařů primární péče ve Spojených státech.10 Spojené státy by mohly trénovat 3 nebo více NP za cenu vzdělávání 1 lékaře-za zlomek času.13

tento vzdělávací a tréninkový rozdíl je jedním z mnoha argumentů k přepracování lékařského vzdělávání v Americe. Překonání nedostatku primární péče bude pravděpodobně zahrnovat koordinované, týmová péče od lékařů i aplikací; realistické řešení nejen vytvoří více aplikací, ale také restrukturalizuje vzdělávání lékařů. Jeden navrhovaný model je založen na kvalifikovanosti lékařské vzdělání, které posune trénink od aktuálního času-intenzivní osnov založený na stážisty prokázání kompetencí a dosažení milníků.14 tento model slibuje, že v kratším časovém rámci vytvoří dobře vyškolenou pracovní sílu lékaře a zároveň sníží dluh studentů medicíny.14 další modely se zaměřují na osteopatické nebo mezinárodní absolventy medicíny nebo na motivaci primární péče nad speciální péčí.15 bez ohledu na přístup musí Spojené státy kriticky zhodnotit svůj současný systém školení lékařů, aby informovali o nezbytné reorganizaci primární péče.15

rozsah praxe

navzdory rozdílům v oblasti školení a licence se aplikace ve svém rozsahu praxe značně překrývají.2,3 téměř polovina lůžkových zdravotnických služeb v nemocnicích veteránů Health Administration zaměstnává aplikace, s několika rozdíly v jejich rolích a vnímání péče správci.2 přesto mají lékaři a NP protichůdné názory na své role.16 například NP se častěji než lékaři domnívají, že by měli mít privilegia pro přijetí do nemocnice a dostávat stejnou náhradu za poskytování stejných klinických služeb.16 dvě třetiny lékařů se domnívají, že lékaři poskytují kvalitnější zkoušky a konzultace než NPs, zatímco tři čtvrtiny NPs nesouhlasí.16 NP s větší pravděpodobností praktikují ve venkovských prostředích a léčí příjemce Medicaid a další zranitelné skupiny ve srovnání s lékaři.17 kromě toho PAs a NP často slouží jako poskytovatelé primární péče nedostatečně obsluhovaným pacientům.18

kvalita péče

ačkoli vnímání kvality péče se může lišit podle povolání, studie porovnávající výsledky mezi lékaři a aplikacemi nabízejí smíšené výsledky. Lékaři předepisují méně zbytečných antibiotik u akutních infekcí,19 aby méně diagnostických testů,20 a méně odborné doporučení pro pacienty s diabetem v porovnání s Aplikací.21 retrospektivní studie 30 milionů návštěv pacientů v komunitních zdravotních střediscích však zjistila, že aplikace se staraly o podobné populace pacientů jako lékaři a dosáhly rovnocenných nebo lepších výsledků v metrikách kvality (např.22

2018 cochraneův přehled 18 randomizovaných kontrolovaných studií naznačil, že sestry poskytují péči rovnocennou lékařům a dosahují podobných výsledků pacientů (např.23 tento přezkum však zahrnoval studie s nedostatečnou oslepující, širokou variabilitou ve vzdělávání a rolích sester a heterogenitou ve výsledných opatřeních.23 některé studie poskytly pouze sestrám protokoly a rozhodovací nástroje a pouze 3 studie hodnotily dopad sester na chování lékařů, takže zůstává nejasné, jak optimalizovat role NPs v týmu zdravotní péče nebo maximalizovat nákladovou efektivitu. Nakonec se cochraneova recenze zaměřila na primární péči, takže její výsledky nemusí být použitelné pro jiná nastavení.23

mezitím se z nastavení akutní péče stále objevují důkazy porovnávající aplikace a lékaře.1 akademická lékařská centra zaměstnávají NPs a PAs v reakci na omezení rezidentní pracovní doby a na zvýšení přístupu a propustnosti pacientů.4 navzdory současné potřebě omezit náklady na zdravotní péči většina lékařských středisek neposuzovala finanční dopad nahrazení lékařů aplikacemi.4 Pomocí Medicare tvrzení, pacienti řídí NPs náklady 29% nižší než u pacientů spravovány lékaři, a to i po zohlednění komorbidit.24 za předpokladu, že taková práce je reprodukovatelná, zvýšení přístupu k aplikacím by mohlo přinést úsporu nákladů Medicare. Nicméně, stále chybí přísný výzkum hodnotící finanční důsledky nahrazení lékařů aplikacemi.25 Budoucí práce musí zvážit klíč zkreslující jevy, jako jsou lékaři úlohy ve spolupráci s NPs a dohled nad PAs, protože rozdíly v těchto vztazích může výrazně ovlivnit výsledky.

jak mohou lékaři a aplikace spolupracovat na zlepšení péče?

První, NPs (a PAs), by měl cvičit v plném rozsahu jejich vzdělávání a odborné přípravy, doporučení zopakoval Institute of Medicine.9,10,26 všichni poskytovatelé zdravotní péče by měli být transparentní ohledně svého vzdělání, školení, pověření a certifikace. Další, Spojené Státy musí standardizovat státní zákony, jimiž se řídí Aplikace—klíč poskytovatelé primární péče—aby se zabránilo motivace specializovaných postupů v méně omezující státy, které omezuje přístup pro znevýhodněné pacienty.9,10 konečně, aplikace i lékaři musí být odpovědní za standardy založené na kompetencích specifické pro jejich rozsah praxe.9,27 ačkoli zdánlivě zřejmé, aplikace jsou obzvláště citlivé na důsledky suboptimálních klinických rotací, protože jejich výcvik je méně rozsáhlý než u lékařů. Mnoho NP naznačilo potřebu přísnějšího vzdělávání s relevantním obsahem a zkušenostmi pod dohledem praktikující fakulty.28 tam, kde jsou klinické rotace omezené, musí potenciální řešení současně zlepšit vzdělávání aplikací a minimalizovat negativní dopad na školení lékařů, ideálně podporou interdisciplinární péče.

podle našich zkušeností lékařů poskytujících péči komplexním starším dospělým jsou aplikace účinnými členy meziprofesních týmů. Lékaři obvykle hodnotí a řídí pacienty s diagnostickými dilematy, oslabujícími příznaky a více konzultanty, zatímco aplikace doplňují práci lékařů tím, že řeší cíle péče a zvládají běžné příznaky. Dodatečně, čerpáme z rozmanitosti předchozích zkušeností našich aplikací, abychom zvýšili péči, kterou poskytujeme našim společným pacientům. Naše týmy diskutují o náročných případech, sdílet pohled ze všech perspektiv, a spolupracovat na poskytování péče, která využívá jedinečné dovednosti a odborné znalosti každé profese.

Jsme si vědomi, že problémy existují, ale musíme oddělit vnímání o diferenciální kvality péče od reality: Lékaři argumenty o kvalitě, jsou do značné míry neopodstatněné, alespoň pro běžné zdravotní problémy. Nicméně, přetrvávají otázky týkající se kvality, účinnost, a nákladová efektivita péče poskytované lékaři, NPs, a PAs v různých prostředích péče a mezi komplexními populacemi pacientů.12 Budoucí práce by měla měřit klíčové proměnné, jako jsou fyzické a kognitivní funkce a sociální determinanty zdraví.29 žádáme lékaře, Aplikace, a jejich příslušných odborných společností k recenzi úspěšné modely, které existují v geriatrické medicíny na pomoc v rozvojových přístupů k high-kvalitní tým-založené péče o ohrožené popluations.29

v současné době většina pojišťoven hradí za služby poskytované aplikacemi 85% sazby placené lékařům.6,7 lékař celková kompenzace je větší, protože vidí 30% více pacientů než NPs a jsou často placeny za dohled nad aplikací.16 Rozšíření nabídky Aplikací v primární péči a jim platit stejně pro stejné služby mohou negovat potenciální úspory z nižší platby, které Aplikace v současné době přijímat.16

je zřejmé, že v této rozpravě neexistuje jednoduché usnesení. V roce 2013 Blumenthal a Abrams shrnuli 5 principů, které mají v budoucnu vést politiku zdravotní péče v USA.27 za prvé, politické reformy by měly odrážet kompetence každého odborníka, nikoli zastaralé státní zákony. Za druhé, politiky by měly být dynamické a reagovat na vyvíjející se role, organizace, a financování zdravotní péče. Za třetí, musíme začlenit preference pacientů ohledně přijímání služeb primární péče. Začtvrté, Amerika musí upřednostnit obnovu infrastruktury primární péče, která by měla zahrnovat vzdělávání lékařů v koordinaci péče. Konečně, lékaři a aplikace musí spolupracovat na zlepšení poskytování primární péče; jinak nebude s výsledkem spokojena ani jedna profese.

Kromě těchto principů věříme, že koncepční rámec je nezbytný pro vedení klíčových aspektů interdisciplinární péče—vzdělávání, praxe, politiky a hodnocení. Ačkoli rámce existují, 30 profesní společnosti musí vyjednávat, aby vytvořily konsensus, test, a vylepšit vzájemně přijatelný model interdisciplinární péče v Americe. Do té doby, vyzýváme lékaře a aplikace, aby se navzájem respektovali, což je nezbytné pro poskytování kvality, interdisciplinární péče o naše vzájemné pacienty. Kromě toho je tu spousta práce pro nás všechny.Autorské vztahy: College of Human Medicine, Michigan State University (ES, HB), East Lansing, MI.

zdroj financování: Centrum pro lékařské vzdělávání podporovalo dřívější verzi této práce jako zvukový podcast(ne recenzovaný).

Autor Zveřejnění: Drs Sarzynski a Barry zaplatili honorář Centrum pro Lékařské Vzdělávání pro podcast, které zahrnovaly kritické komentáře na 30 výzkumných prací a komentář; komentář sloužil jako základ pro tento úvodník.

Autorství Informace: Koncepce a design (ES, HB); vypracování rukopisu (ES, HB); a kritická revize rukopisu pro důležité intelektuální obsah (ES, HB).

Adresa Korespondence: Erin Sarzynski, MD, MS, Oddělení Rodinného Lékařství a Institut pro Zdravotní Politiku, College of Humánní Medicíně, Michigan State University, 788 Service Rd, East Lansing, MI 48824. E-mail: [email protected]

1. Kleinpell RM, Ely EW, Grabenkort R. zdravotní sestry a asistenti lékařů na jednotce intenzivní péče: přehled založený na důkazech. Crit Care Med. 2008;36(10):2888-2897. doi: 10.1097 / CCM.0b013e318186ba8c.

2. Kartha A, Restuccia JD, Burgess JF Jr, et al. Praktický lékař a asistent lékaře rozsah praxe ve 118 nemocnicích akutní péče. J. 2014;9(10):615-620. doi: 10.1002 / jhm.2231.

3. Kulkarni N, Cardin T. pracovní síla nemocniční medicíny: dopad poskytovatelů zdravotních sester a asistentů lékařů. J. 2014;9(10):678-679. doi: 10.1002 / jhm.2254.

4. Moote M, Krsek C, Kleinpell R, Todd B. využití asistenta lékaře a ošetřovatele v akademických lékařských centrech. Jsem Med Qual. 2011;26(6):452-460. doi: 10.1177 / 1062860611402984.

5. Znáte rozdíly mezi NPs a PAs? Praktikující web pro výměnu lékařů. practicingclinicians.com/content/all-you-need-to-know-about-nps-and-pas, přístupné 4. března 2019.

6. Prohlášení o poloze. Americká asociace sester praktiků webové stránky. aanp.org/advocacy/advocacy-resource/position-statements, přístupné 4. března 2019.

7. Vydání slipy. Americká akademie lékařů asistentů webové stránky. aapa.org/advocacy-central/issue-briefs, přístupné 4. března 2019.

8. Cooper RA, Henderson T, Dietrich CL. Role nefyzických lékařů jako autonomních poskytovatelů péče o pacienty. Jamo. 1998;280(9):795-802. doi: 10.1001 / jama.280.9.795.

9. Naylor MD, Kurtzman ET. Role ošetřovatelů při objevování primární péče. Zdraví Aff (Millwood). 2010;29(5):893-899. doi: 10.1377/hlthaff.2010.0440.

10. Fairman JA, Rowe JW, Hassmiller S, Shalala DE. Rozšíření rozsahu ošetřovatelské praxe. N Engl J Med. 2011;364(3):193-196. doi: 10.1056/NEJMp1012121.

11. Koalice Primární Péče. Porovnejte rozdíly ve vzdělávání mezi lékaři primární péče a zdravotními sestrami. Web Texas Academy of Family Physicians. tafp.org/Media/Default/Downloads/advocacy/scope-education.pdf, přístupné 4. března 2019.

12. Rich EC. Kliničtí lékaři a lékaři v primární péči: stále více otázek než odpovědí. Ann Intern Med. 2016;165(4):290-291. doi: 10.7326 / M16-1326.

13. Starck PL. Náklady na podnikání v ošetřovatelství vzdělávání. J Prof Nurs. 2005;21(3):183-190. doi: 10.1016 / j. profnurs.2005.04.007.

14. Powell DE, Carraccio C. směrem ke kompetenčnímu lékařskému vzdělávání. N Engl J Med. 2018;378(1):3-5. doi: 10.1056/NEJMp1712900.

15. Johnston SC. Americký vzdělávací systém pro lékaře-potřeba hlubší analýzy. Jamo. 2018;320(10):982-983. doi: 10.1001 / jama.2018.12879.

16. Donelan k, DesRoches CM, DITTUS RS, Buerhaus P. perspektivy lékařů a zdravotních sester v praxi primární péče. N Engl J Med. 2013;368(20):1898-1906. doi: 10.1056/NEJMsa1212938.

17. Buerhaus PI, DesRoches CM, Dittus R, Donelan K Praxi, charakteristiky primární péče, zdravotní sestry lékařů a lékaři. Nurs Outlook. 2015;63(2):144-153. doi: 10.1016 / j. výhled.2014.08.008.

18. Everett CM, Schumacher JR, Wright A, Smith MA. Asistenti lékařů a zdravotní sestry jako obvyklý zdroj péče. J. 2009;25(4):407-414. doi: 10.1111 / j. 1748-0361. 2009. 00252.x.

19. Bellon JE, Stevans JM, Cohen SM, James Ae 3rd, Reynolds B, Zhang y. porovnání poskytovatelů pokročilé praxe a lékařů jako poskytovatelů e-návštěv. Telemed J E Zdraví. 2015;21(12):1019-1026. doi: 10.1089 / tmj.2014.0248.

20. Hughes DR, Jiang M, Duszak R Jr. Srovnání vzorců objednávání diagnostického zobrazování mezi klinickými lékaři v pokročilé praxi a lékaři primární péče po hodnocení a manažerských návštěvách v kanceláři. JAMA Intern Med. 2015;175(1):101-107. doi: 10.1001 / jamainternmed.2014.6349.

21. Kuo YF, Goodwin JS, Chen NW, Lwin KK, Baillargeon J, Raji MA. Péče o Diabetes mellitus poskytovaná zdravotními sestrami vs lékaři primární péče. J Am Geriatr Soc. 2015;63(10):1980-1988. doi: 10.1111 / jgs.13662.

22. Kurtzman ET, Barnow BS. Srovnání praktických sester, asistentů lékařů a vzorců praxe lékařů primární péče a kvality péče ve zdravotnických střediscích. Zdravotní Péče. 2017;55(6):615-622. doi: 10.1097 / MLR.0000000000000689.

23. Laurant M, van der Biezen M, Wijers N, Watananirun K, Kontopantelis E, van Vught AJ. Sestry jako náhražky lékařů v primární péči. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 7: CD001271. doi: 10.1002 / 14651858. CD001271. pub3.

24. Perloff J, DesRoches CM, Buerhaus P. Porovnání nákladů na péči poskytovanou příjemcům Medicare přiděleným lékařům a lékařům zdravotní sestry primární péče. Zdraví Serv Res. 2016; 51 (4): 1407-1423. doi: 10.1111 / 1475-6773. 12425.

25. Martínez-González NA, Djalali S, Tandjung R, et al. Nahrazení lékařů sestrami v primární péči: systematický přehled a metaanalýza. BMC Health Serv res. 2014; 14: 214. doi: 10.1186 / 1472-6963-14-214.

26. Výbor pro medicínu o iniciativě Nadace Roberta Wooda Johnsona o budoucnosti ošetřovatelství. Budoucnost ošetřovatelství: vedoucí Změna, postupující zdraví. Washington, DC: National Academies Press; 2010.

27. Blumenthal D, Abrams MK. Odložíme předsudky-čas na dialog mezi lékaři primární péče. N Engl J Med. 2013;368(20):1933-1934. doi: 10.1056/NEJMe1303343.

28. Hart AM, Bowen a. vnímání připravenosti nových ošetřovatelů a přechodu do praxe. Jiří Pract. 2016;12(8):545-552. doi: 10.1016 / j. nurpra.2016.04.018.

29. Kane RL, Sullivan-Marx EM. Oko pozorovatele. J Am Geriatr Soc. 2015;63(10):1989-1990. doi: 10.1111 / jgs.13664.

30. Ghorob A, Bodenheimer T. Sdílení péče s cílem zlepšit přístup k primární péči. N Engl J Med. 2012;366(21):1955-1957. doi: 10.1056/NEJMp1202775.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.