Abogado de Reclamo de Seguro de Salud Denegado

Enfermeras y Médicos no calificados

Con demasiada frecuencia, las compañías de seguros de salud tienen personal médico no calificado que revisa los reclamos para el tratamiento de sus asegurados. Un ejemplo sería cuando un asegurado solicita cobertura para tratamiento de radiación para el cáncer, y la compañía de seguros asigna a un médico de familia para decidir si el tratamiento está cubierto. El titular de la póliza tiene derecho a esperar que su reclamo sea revisado cuidadosa y cuidadosamente por un médico o enfermero con las calificaciones adecuadas para comprender los problemas médicos y tomar una decisión justa sobre la cobertura para el tratamiento. Desafortunadamente, esto no sucede a menudo.

Doug Terry se enfrentó a Aetna en la corte por negar una demanda de tratamiento contra el cáncer. CNN entrevistó a Doug sobre otro caso que involucra a un médico que trabaja para Aetna que tomó una decisión sobre una reclamación sin revisar los archivos médicos.

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La falta de Capacitación Adecuada Puede Llevar a la Denegación Injusta de Reclamos de Seguro de Salud

Para que una compañía de seguros cumpla con su deber de buena fe debido a sus asegurados, debe capacitar adecuadamente a las personas que asigna para decidir los reclamos sobre lo que el deber de buena fe requiere que la compañía haga. En otras palabras, ¿cómo puede alguien que trabaja en una compañía de seguros de salud cumplir con el deber de buena fe bajo la ley si ni siquiera sabe lo que está obligado a hacer para cumplir con la ley? La respuesta es: no pueden. Esto tiene sentido común. Pero, increíblemente, con demasiada frecuencia, los reclamos de seguro de salud son decididos por empleados de compañías de seguros que no han recibido la capacitación adecuada sobre cómo manejar un reclamo de buena fe.

Médicos y enfermeras con exceso de trabajo Que deciden las reclamaciones de Seguro de Salud

Las compañías de seguros de salud a menudo ejercen una gran presión sobre sus empleados para manejar demasiadas reclamaciones en un tiempo demasiado corto. El efecto negativo de esto para los asegurados es que los médicos y enfermeras que deciden las reclamaciones de seguro de salud a menudo no dedican suficiente tiempo a leer los registros médicos, el lenguaje de la póliza de seguro y las apelaciones enviadas por los médicos tratantes antes de decidir las reclamaciones. El asegurado tiene derecho a esperar que una compañía de seguros al menos pase el tiempo necesario para desarrollar una comprensión completa de un reclamo antes de tomar una decisión. Desafortunadamente, con demasiada frecuencia, las decisiones apresuradas tomadas por las compañías de seguros de salud son negaciones de “sello de goma”.

Enfermeras y Médicos sesgados que deciden las reclamaciones

Las enfermeras y médicos que deciden la reclamación de un asegurado no deben encontrarse en una situación de conflicto de intereses, sino que deben tratar los intereses del asegurado con la misma consideración que los intereses de la compañía de seguros. Si se compensa a esas enfermeras y médicos de una manera que les da un incentivo financiero para negar las reclamaciones de los asegurados, existe un peligro real de negaciones de reclamaciones de mala fe. Una compañía de seguros que paga a sus tomadores de decisiones de reclamos de cualquier manera en función del número de reclamos que niegan o en función de los beneficios de la compañía de seguros corre el riesgo de negaciones de reclamos de mala fe.

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