Evidencia y Controversias Actuales: Los Proveedores de Práctica Avanzada en Salud

Educación y Capacitación

Los NPs son enfermeros registrados con educación y capacitación clínica adicional a nivel de maestría o doctorado.5,6 Los enfermeros deben completar al menos 1000 horas de práctica clínica en un área enfocada, como medicina pediátrica, para adultos o geriátrica, para obtener un título de NP. Aunque los NPs pueden obtener capacitación adicional (por ejemplo, residencia de NP), dicha capacitación no es necesaria para obtener la licencia. Las juntas estatales de enfermería otorgan licencias y regulan a los NPs, que normalmente recertifican cada 5 años; sin embargo, los requisitos (por ejemplo, intervalos de recertificación y métricas de educación continua) varían.5 Las leyes también varían según el estado; por ejemplo, casi la mitad autoriza a los NPs a ejercer de forma independiente sin supervisión.5,9,10 Todos los estados de EE.UU. permiten la plena autoridad prescriptiva de las NPS, incluidas las sustancias controladas.5

PAs, por otro lado, se capacitan durante 2 años, con frecuencia junto a estudiantes de medicina, y reciben un título de maestría.5,7 estudiantes de PA completan al menos 2000 horas de práctica supervisada antes de graduarse.7 Al igual que los NPs, los PAS también pueden recibir capacitación adicional. Las juntas médicas estatales regulan las PAS, que deben ejercer con un médico supervisor, aunque el grado de supervisión médica varía según el estado.2,5 El mantenimiento de la certificación para PAs es similar al de los médicos: Deben completar 100 horas de educación médica continua cada 2 años y tomar un examen de recertificación cada 10 años.7 Aunque las AP pueden recetar medicamentos en los 50 estados, Kentucky no permite que las AP receten sustancias controladas.5

En contraste con NPs y PAs, un médico de familia típico completa 15,000 horas de trabajo clínico durante 5 años adicionales de capacitación, incluida la residencia.11 Esta amplia capacitación permite a los médicos de atención primaria generar diagnósticos diferenciales amplios y brindar atención integral a pacientes médicamente complejos.12 Sin embargo, algunos argumentan que la capacitación en aplicaciones es la forma más rápida y menos costosa de abordar la escasez de médicos de atención primaria en los Estados Unidos.10 Los Estados Unidos podrían entrenar a 3 o más NPs por el precio de educar a 1 médico, en una fracción del tiempo.13

Este diferencial educativo y de capacitación es uno de los muchos argumentos para revisar la educación médica en los Estados Unidos. Superar la escasez de atención primaria probablemente implicará una atención coordinada y en equipo de médicos y aplicaciones por igual; una solución realista no solo producirá más aplicaciones, sino que también reestructurará la educación de los médicos. Un modelo propuesto es la educación médica basada en las competencias, que cambia la capacitación del plan de estudios actual, que requiere mucho tiempo, a uno basado en la demostración de competencias y el logro de hitos.14 Este modelo es prometedor para producir una fuerza de trabajo médica bien capacitada en un período de tiempo más corto, al tiempo que reduce la deuda de los estudiantes de medicina.14 Otros modelos se centran en graduados médicos osteopáticos o internacionales o en incentivar la atención primaria en lugar de la atención especializada.15 Independientemente del enfoque, los Estados Unidos deben evaluar críticamente su sistema actual de capacitación de médicos para informar una necesaria reordenación de las prioridades de la atención primaria.15

Alcance de la práctica

A pesar de las diferencias en la capacitación y la licencia, las aplicaciones tienen una superposición considerable en su alcance de práctica.2,3 Casi la mitad de los servicios médicos para pacientes hospitalizados en los hospitales de la Administración de Salud de Veteranos emplean aplicaciones, con pocas diferencias en sus funciones y en la percepción de la atención por parte de los administradores.2 Sin embargo, los médicos y los NPs tienen opiniones contradictorias sobre sus respectivas funciones.16 Por ejemplo, los NPS tienen más probabilidades que los médicos de creer que deben tener privilegios de admisión en el hospital y recibir el mismo reembolso por proporcionar los mismos servicios clínicos.16 Dos tercios de los médicos creen que los médicos ofrecen exámenes y consultas de mayor calidad que los NPs, mientras que tres cuartas partes de los NPs no están de acuerdo.16 Es más probable que los NPS practiquen en entornos rurales y traten a beneficiarios de Medicaid y otras poblaciones vulnerables en comparación con los médicos.17 Además, los PAS y NPs a menudo sirven como proveedores de atención primaria para pacientes desatendidos.18

Calidad de la atención

Aunque las percepciones de la calidad de la atención pueden variar según la profesión, los estudios que comparan los resultados entre médicos y aplicaciones ofrecen resultados mixtos. Los médicos recetan menos antibióticos innecesarios para infecciones agudas, 19 piden menos pruebas de diagnóstico, 20 y hacen menos derivaciones de especialistas para pacientes con diabetes en comparación con las aplicaciones.21 Sin embargo, un estudio retrospectivo de 30 millones de visitas de pacientes a centros de salud comunitarios encontró que APPs atendió a poblaciones de pacientes similares a las de los médicos y logró resultados equivalentes o mejores en métricas de calidad (por ejemplo, dejar de fumar, tratamiento para la depresión, terapia con estatinas) y utilización (por ejemplo, exámenes físicos, educación/asesoramiento, imágenes, uso de medicamentos, visitas de retorno, referencias).22

Una revisión Cochrane de 2018 de 18 ensayos controlados aleatorios sugirió que los enfermeros brindaban una atención equivalente a la de los médicos y lograban resultados similares para los pacientes (por ejemplo, control de la presión arterial, mortalidad, satisfacción del paciente), aunque las visitas de enfermería fueron más largas que las visitas al médico.23 Sin embargo, esta revisión incluyó estudios con cegamiento insuficiente, amplia variación en la educación y los roles de los enfermeros y heterogeneidad en las medidas de resultados.23 Algunos estudios solo proporcionaron protocolos y herramientas de decisión a las enfermeras, y solo 3 estudios evaluaron el impacto de las enfermeras en el comportamiento de los médicos, por lo que sigue sin estar claro cómo optimizar las funciones de las NPs dentro de un equipo de atención médica o maximizar la rentabilidad. Por último, la revisión Cochrane se centró en la atención primaria, por lo que sus resultados pueden no ser aplicables a otros entornos.23

Mientras tanto, la evidencia que compara aplicaciones y médicos continúa emergiendo de los entornos de atención aguda.1 Los centros médicos académicos emplean NPs y PAS en respuesta a las restricciones de horas de servicio de los residentes y para aumentar el acceso y el rendimiento de los pacientes.4 A pesar de la necesidad simultánea de contener los costos de atención médica, la mayoría de los centros médicos no evaluaron el impacto financiero de sustituir a los médicos por aplicaciones.4 Al usar las reclamaciones de Medicare, los pacientes administrados por NPs cuestan un 29% menos que los pacientes administrados por médicos, incluso después de ajustar por comorbilidades.24 Suponiendo que dicho trabajo sea reproducible, aumentar el acceso a las aplicaciones podría generar ahorros de costos para Medicare. Sin embargo, sigue habiendo una falta de investigación rigurosa que evalúe las implicaciones financieras de sustituir a los médicos por aplicaciones.25 El trabajo futuro debe considerar factores de confusión clave, como el papel de los médicos en la colaboración con los proveedores de servicios de enfermería y la supervisión de las AP, porque las variaciones en tales relaciones pueden afectar significativamente los resultados.

¿Cómo Pueden los Médicos y las Aplicaciones Trabajar en Colaboración para Mejorar la Atención?

En primer lugar, las NPS (y las PAS) deben practicar en la mayor medida posible su educación y capacitación, recomendación de la que se hizo eco el Instituto de Medicina.9,10,26 Todos los proveedores de atención médica deben ser transparentes sobre su educación, capacitación, credenciales y certificación. A continuación, los Estados Unidos deben estandarizar las leyes estatales que rigen las aplicaciones, los proveedores de atención primaria clave, para evitar incentivar la práctica especializada en estados menos restrictivos, lo que limita el acceso de los pacientes desatendidos.9,10 Por último, tanto las aplicaciones como los médicos deben ser responsables de los estándares basados en competencias específicos de su ámbito de práctica.9,27 Aunque aparentemente obvias, las aplicaciones son particularmente vulnerables a las consecuencias de rotaciones clínicas subóptimas porque su formación es menos extensa que la de los médicos. Muchos NPs indicaron la necesidad de una educación más rigurosa con contenido relevante y experiencias supervisadas por profesores practicantes.28 Cuando las rotaciones clínicas son limitadas, las soluciones potenciales deben mejorar simultáneamente la educación de las aplicaciones y minimizar el impacto negativo en la capacitación de los médicos, idealmente promoviendo la atención interdisciplinaria.

En nuestra experiencia como médicos que brindan atención a adultos mayores complejos, las aplicaciones son miembros efectivos de equipos interprofesionales. Por lo general, los médicos evalúan y manejan a los pacientes que presentan dilemas de diagnóstico, síntomas debilitantes y múltiples consultores, mientras que las aplicaciones complementan el trabajo de los médicos al abordar los objetivos de atención y el manejo de los síntomas comunes. Además, aprovechamos la diversidad de experiencias previas de nuestras aplicaciones para mejorar la atención que brindamos a nuestros pacientes mutuos. Nuestros equipos discuten casos desafiantes, comparten información desde todas las perspectivas y trabajan juntos para brindar atención que utiliza las habilidades y la experiencia únicas de cada profesión.

Reconocemos que existen desafíos, pero debemos separar las percepciones sobre la calidad diferencial de la atención de la realidad: los argumentos de los médicos sobre la calidad son en gran medida infundados, al menos para preocupaciones de salud comunes. Sin embargo, subsisten interrogantes sobre la calidad, la eficiencia y la rentabilidad de la atención prestada por los médicos, los profesionales sanitarios y los profesionales sanitarios en diferentes entornos de atención y entre poblaciones de pacientes complejas.12 El trabajo futuro debería medir covariables clave, como la función física y cognitiva y los determinantes sociales de la salud.29 Instamos a los médicos, las aplicaciones y sus respectivas sociedades profesionales a que revisen los modelos exitosos que existen en medicina geriátrica para ayudar a desarrollar enfoques para la atención en equipo de alta calidad para las poblaciones vulnerables.29

Actualmente, la mayoría de las aseguradoras reembolsan los servicios prestados por APPs al 85% de la tarifa pagada a los médicos.6,7 La compensación total de los médicos es mayor porque ven un 30% más de pacientes que los NPs y, a menudo, se les paga por supervisar las aplicaciones.16 Ampliar el suministro de aplicaciones en atención primaria y pagarlas por igual por los mismos servicios puede negar el ahorro de costos potencial de los pagos más bajos que reciben actualmente las aplicaciones.16

Claramente, no hay una resolución simple para este debate. En 2013, Blumenthal y Abrams resumieron 5 principios para guiar la política de salud de los Estados Unidos en el futuro.27 En primer lugar, las reformas de políticas deben reflejar las competencias de cada profesional, no leyes estatales anticuadas. En segundo lugar, las políticas deben ser dinámicas y responder a la evolución de los roles, la organización y la financiación de la atención médica. En tercer lugar, debemos incorporar las preferencias de los pacientes sobre recibir servicios de atención primaria. En cuarto lugar, Estados Unidos debe dar prioridad a la reconstrucción de una infraestructura de atención primaria, que debe incluir la educación de los médicos en la coordinación de la atención. Por último, los médicos y las aplicaciones deben colaborar para mejorar la prestación de atención primaria; de lo contrario, ninguna profesión estará contenta con el resultado.

Más allá de estos principios, creemos que es necesario un marco conceptual para guiar los aspectos clave del cuidado interdisciplinario: educación, práctica, política y evaluación. Aunque existen marcos, 30 sociedades profesionales deben negociar para desarrollar un consenso, probar y refinar un modelo mutuamente aceptable para la atención interdisciplinaria en los Estados Unidos. Hasta entonces, instamos a los médicos y a las aplicaciones a respetarse mutuamente, lo cual es esencial para proporcionar atención interdisciplinaria de calidad a nuestros pacientes mutuos. Además, hay mucho trabajo para todos nosotros.Afiliaciones de autores: Facultad de Medicina Humana, Universidad Estatal de Michigan (ES, HB), East Lansing, MI.

Fuente de Financiación: El Centro de Educación Médica apoyó una versión anterior de este trabajo como un podcast de audio (no revisado por pares).

Divulgación de los autores: El Centro de Educación Médica pagó honorarios a los doctores Sarzynski y Barry por un podcast que incluía comentarios críticos sobre 30 artículos de investigación y un comentario; ese comentario sirvió de base para este editorial.

Información de autoría: Concepto y diseño( ES, HB); redacción del manuscrito (ES, HB); y revisión crítica del manuscrito para contenido intelectual importante (ES, HB).

Correspondencia con dirección a: Erin Sarzynski, MD, MS, Departamento de Medicina Familiar e Instituto de Políticas de Salud, Facultad de Medicina Humana, Universidad Estatal de Michigan, 788 Service Rd, East Lansing, MI 48824. Correo electrónico: [email protected]

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