Ajankohtaiset todisteet ja ristiriidat: terveydenhuollon edistyneen käytännön tarjoajat

koulutus

NPs ovat rekisteröityjä sairaanhoitajia, joilla on lisäkoulutusta ja kliinistä koulutusta maisterin tai tohtorin tasolla.5,6 sairaanhoitajan on suoritettava vähintään 1000 tuntia kliinistä harjoittelua keskittyneellä alueella, kuten lapsipotilailla, aikuisilla tai vanhuksilla, jotta hän voi suorittaa NP-tutkinnon. Vaikka NPs voi suorittaa lisäkoulutusta (esim.NP residency), tällaista koulutusta ei vaadita lisenssinantoa varten. State nursing boards lisenssi ja säännellä NPs, jotka tyypillisesti uudelleen 5 vuoden välein; vaatimukset (esim.uudelleensertifiointivälit ja täydennyskoulutusmittarit) kuitenkin vaihtelevat.5 lait vaihtelevat myös osavaltioittain; esimerkiksi lähes puolet valtuuttaa NPs: n harjoittamaan itsenäisesti ilman valvontaa.5,9,10 Kaikki Yhdysvaltain valtiot sallivat NPs: n täyden määräysvallan, mukaan lukien valvottavat aineet.5

PAs puolestaan harjoittelee 2 vuotta—usein lääketieteen opiskelijoiden rinnalla—ja saa maisterin tutkinnon.5,7 PA opiskelijat suorittavat vähintään 2000 tuntia valvotun käytännön ennen valmistumista.7 kuten NPs, PAs voi myös jatkaa lisäkoulutusta. Valtion lääkintälautakunnat säätelevät Pasia, jonka on harjoiteltava valvovan lääkärin kanssa, vaikka lääkärivalvonnan laajuus vaihtelee osavaltioittain.2,5 huolto sertifiointi pas on samanlainen kuin lääkärit: niiden on täytettävä 100 tuntia jatkuvaa lääketieteellistä koulutusta joka 2 vuotta ja ottaa uudelleensertifiointi tentti joka 10 vuotta.7 vaikka PAs voi kirjoittaa reseptejä kaikissa 50 osavaltiossa, Kentucky ei salli PAs määrätä valvottavia aineita.5

toisin kuin NPs ja PAs, tyypillinen perhelääkäri tekee 15 000 tuntia kliinistä työtä viiden lisävuoden koulutuksen aikana, mukaan lukien Residenssi.11 tällaisen laajan koulutuksen avulla perusterveydenhuollon lääkärit voivat tuottaa laaja-alaisia diagnooseja ja tarjota kattavaa hoitoa lääketieteellisesti monimutkaisille potilaille.12 jotkut kuitenkin väittävät, että APP-koulutus on nopein ja halvin tapa vastata perusterveydenhuollon lääkäripulaan Yhdysvalloissa.10 Yhdysvallat voisi kouluttaa 3 tai enemmän NPs hintaan kouluttaa 1 lääkäri-murto-osa ajasta.13

tämä koulutus-ja koulutusero on yksi monista argumenteista lääketieteellisen koulutuksen uudistamiseksi Amerikassa. Perusterveydenhuollon puutteen voittaminen edellyttää todennäköisesti koordinoitua, tiimipohjaista hoitoa niin lääkäreiltä kuin Sovelluksiltakin; realistinen ratkaisu ei ainoastaan tuota lisää sovelluksia vaan myös uudistaa lääkärikoulutusta. Yksi ehdotettu malli on pätevyysperusteinen lääketieteellinen koulutus, jossa koulutus siirretään nykyisestä aikapainotteisesta opetussuunnitelmasta sellaiseen, joka perustuu harjoittelijoihin, jotka osoittavat osaamistaan ja saavuttavat välitavoitteita.14 tämä malli sisältää lupauksen tuottaa hyvin koulutettua lääkärityövoimaa lyhyemmällä aikavälillä ja samalla vähentää lääketieteen opiskelijoiden velkaa.14 muut mallit keskittyvät osteopaattinen tai kansainvälisen lääketieteen tutkinnon tai kannustaminen perusterveydenhuollon yli erikoissairaanhoidon.15 lähestymistavasta riippumatta Yhdysvaltojen on arvioitava kriittisesti nykyistä järjestelmäänsä, jossa lääkäreitä koulutetaan perusterveydenhuollon välttämättömään uudelleenarvioimiseen.15

käytännön Laajuus

huolimatta koulutus-ja lisenssiehtojen eroista sovellusten toiminta-ala on huomattavasti päällekkäinen.2,3 lähes puolet laitoshoitopalvelut Veterans Health Administration sairaalat työllistävät sovelluksia, joilla on vähän eroja rooleissaan ja käsitys hoidon ylläpitäjät.2 lääkäreillä ja NPs: llä on kuitenkin ristiriitaisia mielipiteitä rooleistaan.16 esimerkiksi NPs on lääkäreitä todennäköisemmin sitä mieltä, että heillä pitäisi olla sairaalan vastaanottooikeudet ja että he saisivat saman korvauksen samojen kliinisten palvelujen tarjoamisesta.16 kaksi kolmasosaa lääkäreistä uskoo, että lääkärit tarjoavat laadukkaampia tenttejä ja konsultaatioita kuin NPs, kun taas kolme neljäsosaa NPs eri mieltä.16 NPs toimii todennäköisemmin maaseudulla ja hoitaa Medicaid-edunsaajia ja muita haavoittuvia väestöryhmiä kuin lääkärit.17 lisäksi PAs ja NPs toimivat usein ensisijaisina hoitajina potilaille, joilla on liian vähän hoitoa.18

hoidon laatu

vaikka käsitykset hoidon laadusta voivat vaihdella ammateittain, tutkimukset, joissa verrataan lääkäreiden ja sovellusten välisiä tuloksia, antavat vaihtelevia tuloksia. Lääkärit määräävät vähemmän tarpeettomia antibiootteja akuutteihin infektioihin,19 tilaa vähemmän diagnostisia testejä, 20 ja tekevät vähemmän erikoislääkäreitä diabetespotilaille kuin Sovellukset.21 kuitenkin retrospektiivinen tutkimus 30 miljoonaa potilaskäyntiä yhteisön terveyskeskuksissa totesi, että Sovellukset hoitivat samanlaisia potilasryhmiä kuin lääkärit ja saavuttivat vastaavia tai parempia tuloksia laatumittareilla (esim.tupakoinnin lopettaminen, masennuksen hoito, statiinihoito) ja käyttö (esim. fyysiset kokeet, koulutus/neuvonta, kuvantaminen, lääkkeiden käyttö, uusintakäyntejä, lähetteet).22

vuoden 2018 Cochrane-katsaus 18 satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta osoitti, että hoitajat antavat lääkäreille samanarvoista hoitoa ja saavuttavat samanlaisia potilastuloksia (esim.verenpaineen hallinta, kuolleisuus, potilastyytyväisyys), vaikka hoitokäynnit olivat pitempiä kuin lääkärikäynnit.23 tarkasteluun sisältyi kuitenkin tutkimuksia, joissa sokkoutuminen oli riittämätöntä, sairaanhoitajien koulutuksessa ja rooleissa oli suuria eroja ja tulosindikaattoreissa oli heterogeenisyyttä.23 jotkut tutkimukset tarjosivat vain sairaanhoitajille protokollia ja päätöksentekovälineitä, ja vain 3 tutkimukset arvioivat sairaanhoitajien vaikutusta lääkäreiden käyttäytymiseen, joten on epäselvää, miten optimoida NPS: n roolit terveydenhuollon tiimissä tai maksimoida kustannustehokkuus. Lopuksi Cochrane-katsauksessa keskityttiin perusterveydenhuoltoon, joten sen tuloksia ei välttämättä voida soveltaa muihin ympäristöihin.23

samaan aikaan Akuuttihoitoasetuksista tulee edelleen näyttöä, jossa verrataan sovelluksia ja lääkäreitä.1 akateeminen terveyskeskukset työllistävät NPs ja PAs vastauksena asukas duty hour rajoituksia ja lisätä potilaiden pääsyä ja läpimenoa.4 huolimatta samanaikaisesta tarpeesta hillitä terveydenhuollon kustannuksia, useimmat terveyskeskukset eivät arvioineet taloudellisia vaikutuksia korvaamalla lääkärit sovelluksilla.4 Medicare-väittämien avulla NPS: n hoitamat potilaat maksavat 29% vähemmän kuin lääkäreiden hoitamat potilaat, vaikka ne olisivatkin sopeutuneet samanaikaisiin sairauksiin.24 olettaen, että tällainen työ on toistettavissa, sovellusten saatavuuden lisääminen voisi tuottaa kustannussäästöjä Medicarelle. Lääkärien korvaamisesta sovelluksilla aiheutuvia taloudellisia vaikutuksia ei kuitenkaan edelleenkään ole tutkittu tarkasti.25 tulevassa työssä on otettava huomioon keskeisimmät tekijät, kuten lääkäreiden rooli yhteistyössä NPs: n kanssa ja PAs: n valvonta, koska tällaisten suhteiden vaihtelut voivat vaikuttaa merkittävästi tuloksiin.

miten lääkärit ja sovellukset voivat tehdä yhteistyötä hoidon parantamiseksi?

ensinnäkin NPs: n (ja PAs: n) tulisi harjoitella mahdollisimman pitkälle koulutustaan, kuuluu Institute of Medicinen suositus.9,10,26 kaikkien terveydenhuollon tarjoajien tulisi olla avoimia koulutuksestaan, koulutuksestaan, valtakirjoistaan ja sertifioinnistaan. Seuraavaksi Yhdysvaltojen on yhtenäistettävä sovelluksia—keskeisiä perusterveydenhuollon tarjoajia-sääteleviä valtion lakeja, jotta vältetään kannustamasta erikoiskäytäntöä vähemmän rajoittavissa valtioissa, mikä rajoittaa vähävaraisten potilaiden pääsyä.9,10 lopuksi, sekä sovellusten että lääkäreiden on oltava vastuussa pätevyyteen perustuvista standardeista, jotka ovat ominaisia heidän harjoittamalleen alalle.9,27 vaikka sovellukset ovat ilmeisen ilmeisiä, ne ovat erityisen alttiita suboptimaalisten kliinisten kierrosten seurauksille, koska niiden koulutus on vähäisempää kuin lääkäreiden. Monet NPs osoitti tarvetta tiukempaa koulutusta asiaankuuluvaa sisältöä ja kokemuksia valvoo harjoitellaan tiedekunnan.28 jos kliiniset rotaatiot ovat rajallisia, mahdollisten ratkaisujen on samanaikaisesti parannettava APP-koulutusta ja minimoitava kielteiset vaikutukset lääkärin koulutukseen, mieluiten edistämällä poikkitieteellistä hoitoa.

kokemuksemme mukaan monimutkaisille iäkkäille aikuisille hoitoa tarjoavina lääkäreinä sovellukset ovat tehokkaita ammattienvälisten tiimien jäseniä. Tyypillisesti lääkärit arvioida ja hallita potilaita esittelee diagnostisia ongelmia, heikentäviä oireita, ja useita konsultteja, kun taas Sovellukset täydentävät lääkäreiden työtä käsittelemällä tavoitteita hoidon ja hallita yhteisiä oireita. Lisäksi hyödynnämme sovellustemme aikaisempien kokemusten monimuotoisuutta parantaaksemme yhteisille potilaillemme tarjoamaamme hoitoa. Tiimimme keskustelevat haastavista tapauksista, jakavat tietoa kaikista näkökulmista ja työskentelevät yhdessä tarjotakseen hoitoa, joka hyödyntää kunkin ammatin ainutlaatuisia taitoja ja asiantuntemusta.

ymmärrämme, että haasteita on olemassa, mutta käsitykset hoidon laadun eroista on erotettava todellisuudesta: lääkäreiden väitteet laadusta ovat pitkälti perusteettomia, ainakin yleisten terveyshuolien osalta. Edelleen on kuitenkin kysymyksiä, jotka koskevat lääkäreiden, NPs: n ja PAs: n tarjoaman hoidon laatua, tehokkuutta ja kustannustehokkuutta erilaisissa hoitoympäristöissä ja monimutkaisissa potilasryhmissä.12 tulevaisuuden työssä tulisi mitata keskeisiä kovariantteja, kuten fyysisiä ja kognitiivisia toimintoja sekä sosiaalisia terveyteen vaikuttavia tekijöitä.29 kehotamme lääkäreitä, sovelluksia ja niiden ammatillisia yhteisöjä tarkastelemaan geriatrisessa lääketieteessä olemassa olevia onnistuneita malleja auttaakseen kehittämään lähestymistapoja korkealaatuiseen tiimipohjaiseen hoitoon haavoittuville popluations.29

tällä hetkellä useimmat vakuutusyhtiöt korvaavat sovellusten tarjoamia palveluja 85 prosentilla lääkäreille maksetusta maksusta.6,7 lääkärin kokonaiskorvaus on suurempi, koska he näkevät 30% enemmän potilaita kuin NPs ja heille maksetaan usein sovellusten valvonnasta.16 sovellusten tarjonnan laajentaminen perusterveydenhuollossa ja niiden maksaminen samoista palveluista voi mitätöidä mahdolliset kustannussäästöt sovellusten nykyisin saamista pienemmistä maksuista.16

tähän keskusteluun ei selvästikään ole olemassa yksinkertaista päätöslauselmaa. Vuonna 2013 Blumenthal ja Abrams tiivistivät 5 periaatetta, jotka ohjaavat Yhdysvaltain terveydenhuoltopolitiikkaa tulevaisuudessa.27 ensinnäkin politiikan uudistusten olisi heijastettava jokaisen ammattilaisen osaamista, ei vanhentuneita valtion lakeja. Toiseksi politiikkojen tulisi olla dynaamisia ja vastata terveydenhuollon kehittyviin rooleihin, organisaatioon ja rahoitukseen. Kolmanneksi meidän on otettava huomioon potilaiden toiveet perusterveydenhuollon palvelujen saamisesta. Neljänneksi, Amerikan on priorisoitava perushoidon infrastruktuurin uudelleenrakentaminen, johon pitäisi kuulua kliinikoiden kouluttaminen hoidon koordinoinnissa. Lopuksi lääkäreiden ja appien on tehtävä yhteistyötä perusterveydenhuollon toimittamisen parantamiseksi; muuten kumpikaan ammatti ei ole tyytyväinen lopputulokseen.

näiden periaatteiden lisäksi katsomme, että käsitteellinen viitekehys on tarpeen monialaisen hoidon keskeisten näkökohtien—koulutuksen, käytännön, politiikan ja arvioinnin-ohjaamiseksi. Vaikka puitteet ovat olemassa, 30 ammatillinen yhteiskunnat on neuvoteltava kehittää konsensus, testata, ja tarkentaa molempia osapuolia hyväksyttävän mallin poikkitieteellisen hoidon Amerikassa. Siihen asti kehotamme lääkäreitä ja sovelluksia kunnioittamaan toisiaan, mikä on välttämätöntä laadukkaan, monitieteisen hoidon tarjoamiseksi molemminpuolisille potilaillemme. Sitä paitsi töitä riittää meille kaikille.Tekijän kytkökset: College of Human Medicine, Michigan State University (ES, HB), East Lansing, MI.

rahoituslähde: Center for Medical Education tuki aikaisempaa versiota tästä työstä audio podcast (ei vertaisarvioitu).

Author Disclosures: DRS Sarzynski and Barry was paid an honorium by The Center for Medical Education for a podcast that including critical commentary on 30 research papers and a commentary; that commentary served as the basis for this editorial.

tekijätiedot: konsepti ja suunnittelu (ES, HB); käsikirjoituksen laatiminen (ES, HB); ja käsikirjoituksen kriittinen tarkistaminen tärkeää älyllistä sisältöä varten (ES, HB).

Address Correspondence to: Erin Sarzynski, MD, MS, Department of Family Medicine and Institute for Health Policy, College of Human Medicine, Michigan State University, 788 Service Rd, East Lansing, MI 48824. Sähköposti: [email protected]

1. Kleinpell RM, Ely EW, Grabenkort R. Nurse practitioners and physical assistants in the intensive care unit: an evidence-based review. Crit Care Med. 2008;36(10):2888-2897. doi: 10.1097 / CCM.0b013e318186ba8c.

2. Kartha a, Restuccia JD, Burgess JF Jr, et al. Sairaanhoitajan ja lääkärin apulaisen toiminta-ala 118 akuuttihoitosairaalassa. J Hosp Med. 2014;9(10):615-620. doi: 10.1002 / jhm.2231.

3. Kulkarni N, Cardin T. Hospital medicine workforce: the impact of nurse practitioner and physician assistant providers. J Hosp Med. 2014;9(10):678-679. doi: 10.1002 / jhm.2254.

4. Moote M, Krsek C, Kleinpell R, Todd B. lääkärin avustaja ja sairaanhoitaja harjoittaja hyödyntäminen akateemisissa lääkärikeskuksissa. Am J Med Qual. 2011;26(6):452-460. doi: 10.1177 / 1062860611402984.

5. Tiedätkö NPs: n ja PAs: n erot? Harjoittelevat kliinikot vaihto verkkosivuilla. practicingclinicians.com/content/all-you-need-to-know-about-nps-and-pas. Accessed Maaliskuu 4, 2019.

6. Kannanotot. American Association of Nurse Practitioners-sivusto. aanp.org/advocacy/advocacy-resource/position-statements. Accessed Maaliskuu 4, 2019.

7. Julkaise muistiot. American Academy of Physician Assistants-sivusto. aapa.org/advocacy-central/issue-briefs. Accessed Maaliskuu 4, 2019.

8. Cooper RA, Henderson T, Dietrich CL. Ei-kirurgisten kliinikoiden roolit itsenäisinä potilashoidon tarjoajina. JAMA. 1998;280(9):795-802. doi: 10.1001 / jama.280.9.795.

9. Naylor MD, Kurtzman ET. Sairaanhoitajien rooli perusterveydenhuollon uudistamisessa. Terveys Aff (Myllypuu). 2010;29(5):893-899. doi: 10.1377 / hlthaff.2010.0440.

10. Fairman JA, Rowe JW, Hassmiller S, Shalala DE. Hoitokäytännön laajentaminen. N Engl J Med. 2011;364(3):193-196. doi: 10.1056 / NEJMp1012121.

11. Primary Care Coalition. Vertaa koulutuskuiluja perusterveydenhuollon lääkäreiden ja sairaanhoitajien välillä. Texas Academy of Family Physicians-sivusto. tafp.org/Media/Default/Downloads/advocacy/scope-education.pdf. Accessed Maaliskuu 4, 2019.

12. Rikas EC. Advanced practice lääkärit ja lääkärit perusterveydenhuollossa: vielä enemmän kysymyksiä kuin vastauksia. Ann Intern Med. 2016;165(4):290-291. doi: 10,7326 / M16-1326.

13. Starck PL. Hoitajakoulutuksessa liiketoiminnan kustannukset. J Prof Nurs. 2005;21(3):183-190. doi: 10.1016 / J. profnurs.2005.04.007.

14. Powell DE, Carraccio C. toward competency-based medical education. N Engl J Med. 2018;378(1):3-5. doi: 10.1056 / NEJMp1712900.

15. Johnston SC. Yhdysvaltain koulutusjärjestelmä lääkäreille-syvemmän analyysin tarve. JAMA. 2018;320(10):982-983. doi: 10.1001 / jama.2018.12879.

16. Donelan K, DesRoches CM, Dittus RS, Buerhaus P. lääkäreiden ja sairaanhoitajien näkökulmia perusterveydenhuoltoon. N Engl J Med. 2013;368(20):1898-1906. doi: 10.1056 / NEJMsa1212938.

17. Buerhaus PI, DesRoches CM, Dittus R, Donelan K. perushoitajien ja lääkäreiden käytännön ominaisuudet. Nurs Outlook. 2015;63(2):144-153. doi: 10.1016/J. näkymät.2014.08.008.

18. Everett CM, Schumacher JR, Wright A, Smith MA. Lääkäriavustajat ja sairaanhoitajat tavanomaisena hoitolähteenä. J Maaseudun Terveys. 2009;25(4):407-414. doi: 10.1111/j.1748-0361.2009.00252.x.

19. Bellon JE, Stevans JM, Cohen SM, James AE 3rd, Reynolds B, Zhang Y. vertaamalla kehittyneitä käytännön tarjoajia ja lääkäreitä sähköisten käyntien tarjoajina. Telemed J E Health. 2015;21(12):1019-1026. doi: 10.1089 / tmj.2014.0248.

20. Hughes DR, Jiang M, Duszak R Jr. Vertailu diagnostisen kuvantamisen tilausmallit advanced practice lääkärit ja perusterveydenhuollon lääkärit jälkeen office-pohjainen arviointi ja johdon käyntejä. JAMA harjoittelija Med. 2015;175(1):101-107. doi: 10.1001 / jamainternmed.2014.6349.

21. Kuo YF, Goodwin JS, Chen NW, Lwin KK, Baillargeon J, Raji MA. Hoitohenkilökunnan antama Diabetes mellitus vs perusterveydenhuollon lääkärit. J Am Geriatr Soc. 2015;63(10):1980-1988. doi: 10.1111 / jgs.13662.

22. Kurtzman ET, Barnow BS. Vertailu sairaanhoitajien, lääkärin avustajien ja perusterveydenhuollon lääkäreiden toimintatavoista ja hoidon laadusta terveyskeskuksissa. Lääkintähuolto. 2017;55(6):615-622. doi: 10.1097 / MLR.0000000000000689.

23. Laurant M, van der Biezen M, Wijers N, Watananirun K, Kontopantelis E, van Vught AJ. Sairaanhoitajat perusterveydenhuollon lääkäreiden sijaisina. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 7: CD001271. doi: 10.1002 / 14651858. CD001271. pub3.

24. Perloff J, DesRoches CM, Buerhaus P. Vertaamalla hoidon kustannuksia Medicare edunsaajat osoitettu perusterveydenhuollon sairaanhoitajat ja lääkärit. 2016; 51(4): 1407-1423. doi: 10.1111 / 1475-6773.12425.

25. Martínez-González NA, Djalali S, Tandjung R, et al. Lääkäreiden korvaaminen sairaanhoitajilla perusterveydenhuollossa: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. BMC Health Servic Res. 2014; 14: 214. doi: 10.1186 / 1472-6963-14-214.

26. Institute of Medicine komitea Robert Wood Johnson Foundation Initiative On the Future of Nursing. Hoitotyön tulevaisuus: muutoksen johtaminen, terveyden edistäminen. Washington, DC: National Academies Press; 2010.

27. Blumenthal D, Abrams MK. Ennakkokäsitysten jättäminen sivuun – aikaa perusterveydenhuollon lääkäreiden vuoropuhelulle. N Engl J Med. 2013;368(20):1933-1934. doi: 10.1056 / NEJMe1303343.

28. Hart AM, Bowen A. uusien sairaanhoitajien käsitykset varautumisesta ja siirtymisestä käytäntöön. J Hoitaja Pract. 2016;12(8):545-552. doi: 10.1016 / J.nurpra.2016.04.018.

29. Kane RL, Sullivan-Marx EM. Katsojan silmä. J Am Geriatr Soc. 2015;63(10):1989-1990. doi: 10.1111 / jgs.13664.

30. Ghorob A, Bodenheimer T. Hoidon jakaminen perusterveydenhuoltoon pääsyn parantamiseksi. N Engl J Med. 2012;366(21):1955-1957. doi: 10.1056 / NEJMp1202775.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.