Avocat de réclamation d’Assurance Maladie refusé

Infirmières et médecins non qualifiés

Les compagnies d’assurance maladie ont trop souvent du personnel médical non qualifié qui examine les demandes de traitement de leurs assurés. Un exemple serait lorsqu’un titulaire de police demande une couverture pour un traitement de radiothérapie pour un cancer et que la compagnie d’assurance assigne un médecin de famille pour décider si le traitement est couvert. Un titulaire de police a le droit de s’attendre à ce que sa demande soit examinée avec soin et réflexion par un médecin ou une infirmière possédant les qualifications appropriées pour comprendre les problèmes médicaux et prendre une décision équitable quant à la couverture du traitement. Malheureusement, cela n’arrive pas souvent.

Doug Terry a attaqué Aetna en justice pour avoir refusé une demande de traitement du cancer. CNN a interviewé Doug au sujet d’un autre cas impliquant un médecin travaillant pour Aetna qui a pris une décision sur une réclamation sans examen des dossiers médicaux.

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Le manque de formation appropriée Peut entraîner un Refus injuste des demandes d’assurance maladie

Pour qu’une compagnie d’assurance puisse remplir son devoir de bonne foi envers ses assurés, elle doit former correctement les personnes qu’elle attribue pour décider des demandes d’indemnisation sur ce que le devoir de bonne foi oblige l’entreprise à faire. En d’autres termes, comment une personne travaillant dans une compagnie d’assurance maladie peut-elle se conformer à l’obligation de bonne foi prévue par la loi si elle ne sait même pas ce qu’elle doit faire pour se conformer à la loi? La réponse est: ils ne peuvent pas. Cela a du bon sens. Mais, incroyablement, trop souvent, les réclamations d’assurance maladie sont décidées par des employés de compagnies d’assurance qui n’ont pas reçu la formation appropriée sur la façon de traiter une réclamation de bonne foi.

Médecins et infirmières surchargés de travail Décidant des réclamations d’assurance maladie

Les compagnies d’assurance maladie mettent souvent beaucoup de pression sur leurs employés pour traiter beaucoup trop de réclamations en trop peu de temps. L’effet négatif de ceci pour les assurés est que les médecins et les infirmières décidant des réclamations d’assurance maladie ne passent souvent pas suffisamment de temps à lire les dossiers médicaux, le langage de la police d’assurance et les appels envoyés par les médecins traitants avant de décider des réclamations. Un preneur d’assurance est en droit de s’attendre à ce qu’une compagnie d’assurance passe au moins le temps nécessaire pour bien comprendre une réclamation avant de prendre une décision. Malheureusement, trop souvent, les décisions précipitées prises par les compagnies d’assurance maladie sont des dénégations “en caoutchouc”.

Infirmières et médecins biaisés Décidant des réclamations

Les infirmières et les médecins décidant de la réclamation d’un preneur d’assurance ne devraient pas être placés dans une situation de conflit d’intérêts, mais devraient plutôt traiter les intérêts du preneur d’assurance avec la même considération que les intérêts de la compagnie d’assurance. Si ces infirmières et ces médecins sont indemnisés d’une manière qui leur donne une incitation financière à refuser les demandes de remboursement des assurés, un risque réel de refus de réclamation de mauvaise foi existe. Une compagnie d’assurance qui paie ses décideurs en matière de réclamations de quelque manière que ce soit en fonction du nombre de réclamations qu’ils refusent ou en fonction du bénéfice de la compagnie d’assurance risque de refuser des réclamations de mauvaise foi.

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