Données probantes actuelles et controverses: Les fournisseurs de pratique avancée dans le domaine des soins de santé

Éducation et formation

Les infirmières autorisées sont des infirmières autorisées ayant une formation supplémentaire et une formation clinique au niveau de la maîtrise ou du doctorat.5,6 Les infirmières doivent effectuer au moins 1000 heures de pratique clinique dans un domaine ciblé, comme la médecine pédiatrique, adulte ou gériatrique, pour obtenir un diplôme d’IP. Bien que les IP puissent suivre une formation supplémentaire (par exemple, la résidence des IP), une telle formation n’est pas requise pour l’obtention du permis. Les conseils d’État des soins infirmiers délivrent une licence et réglementent les NPS, qui se recertifient généralement tous les 5 ans; cependant, les exigences (par exemple, les intervalles de recertification et les paramètres de formation continue) varient.5 Les lois varient également d’un État à l’autre; par exemple, près de la moitié autorisent les IP à exercer de manière indépendante sans surveillance.5,9,10 Tous les États américains autorisent l’autorité normative complète des NPs, y compris les substances contrôlées.5

Les PAS, quant à eux, se forment pendant 2 ans — souvent aux côtés d’étudiants en médecine — et obtiennent un master.Les étudiants de 5,7 PA terminent au moins 2000 heures de pratique supervisée avant l’obtention du diplôme.7 À l’instar des NPS, les AP peuvent également suivre une formation supplémentaire. Les conseils médicaux de l’État réglementent les AP, qui doivent pratiquer avec un médecin superviseur, bien que l’étendue de la surveillance des médecins varie selon les États.2,5 Le maintien de la certification des AP est similaire à celui des médecins: ils doivent suivre 100 heures de formation médicale continue tous les 2 ans et passer un examen de recertification tous les 10 ans.7 Bien que les AP puissent rédiger des ordonnances dans les 50 États, le Kentucky n’autorise pas les AP à prescrire des substances contrôlées.5

Contrairement aux IP et aux AP, un médecin de famille typique effectue 15 000 heures de travail clinique sur 5 années de formation supplémentaires, y compris la résidence.11 Cette formation approfondie permet aux médecins de soins primaires de générer des diagnostics différentiels généraux et de fournir des soins complets aux patients médicalement complexes.12 Pourtant, certains soutiennent que la formation par APPLICATION est le moyen le plus rapide et le moins coûteux de remédier à la pénurie de médecins de soins primaires aux États-Unis.10 Les États—Unis pourraient former 3 NPS ou plus pour le prix d’éduquer 1 médecin – en une fraction du temps.13

Ce différentiel d’éducation et de formation est l’un des nombreux arguments pour réformer l’éducation médicale en Amérique. Surmonter la pénurie de soins primaires impliquera probablement des soins coordonnés et en équipe de la part des médecins et des applications; une solution réaliste produira non seulement plus d’applications, mais restructurera également la formation des médecins. L’un des modèles proposés est l’enseignement médical basé sur les compétences, qui déplace la formation du programme actuel à forte intensité de temps vers une formation basée sur les stagiaires démontrant des compétences et franchissant des étapes importantes.14 Ce modèle est prometteur pour produire une main-d’œuvre médicale bien formée dans un délai plus court, tout en réduisant la dette des étudiants en médecine.14 Autres modèles se concentrent sur les diplômés en médecine ostéopathique ou internationale ou sur l’incitation aux soins primaires par rapport aux soins spécialisés.15 Quelle que soit l’approche adoptée, les États-Unis doivent évaluer de manière critique leur système actuel de formation des médecins afin d’éclairer une réorientation nécessaire des soins primaires.15

Champ d’exercice

Malgré les différences de formation et d’autorisation, le champ d’exercice des APPLICATIONS se chevauche considérablement.2,3 Près de la moitié des services médicaux aux patients hospitalisés dans les hôpitaux de l’Administration de la santé des anciens combattants utilisent des APPLICATIONS, avec peu de différences dans leurs rôles et la perception des soins par les administrateurs.2 Pourtant, les médecins et les médecins omnipraticiens ont des opinions contradictoires sur leurs rôles respectifs.16 Par exemple, les IP sont plus susceptibles que les médecins de croire qu’ils devraient avoir des privilèges d’admission à l’hôpital et recevoir un remboursement égal pour la prestation des mêmes services cliniques.16 Les deux tiers des médecins estiment que les médecins offrent des examens et des consultations de meilleure qualité que les NPS, alors que les trois quarts des NPs ne sont pas d’accord.16 Les IP sont plus susceptibles de pratiquer en milieu rural et de traiter les bénéficiaires de Medicaid et d’autres populations vulnérables que les médecins.17 De plus, les AP et les IP servent souvent de fournisseurs de soins primaires aux patients mal desservis.18

Qualité des soins

Bien que les perceptions de la qualité des soins puissent varier selon la profession, les études comparant les résultats entre les médecins et les applications offrent des résultats mitigés. Les médecins prescrivent moins d’antibiotiques inutiles pour les infections aiguës, 19 commandent moins de tests de diagnostic, 20 et orientent moins de spécialistes pour les patients diabétiques par rapport aux APPLICATIONS.21 Cependant, une étude rétrospective de 30 millions de visites de patients dans des centres de santé communautaires a révélé que les APPLICATIONS s’occupaient de populations de patients similaires à celles des médecins et obtenaient des résultats équivalents ou meilleurs sur les paramètres de qualité (par exemple, abandon du tabac, traitement de la dépression, traitement des statines) et l’utilisation (par exemple, examens physiques, éducation / conseil, imagerie, utilisation de médicaments, visites de retour, références).22

Une étude Cochrane de 2018 portant sur 18 essais contrôlés randomisés a suggéré que les infirmières dispensent des soins équivalents à ceux des médecins et obtiennent des résultats similaires chez les patients (p. ex., contrôle de la pression artérielle, mortalité, satisfaction des patients), bien que les visites chez les infirmières soient plus longues que les visites chez le médecin.23 Cependant, cet examen comprenait des études présentant un aveuglement insuffisant, une grande variation de la formation et des rôles des infirmières et des infirmiers et une hétérogénéité des mesures des résultats.23 Certaines études n’ont fourni aux infirmières que des protocoles et des outils de décision, et seules 3 études ont évalué l’impact des infirmières sur le comportement des médecins, de sorte qu’il reste difficile d’optimiser les rôles des infirmières au sein d’une équipe de soins de santé ou de maximiser la rentabilité. Enfin, l’examen Cochrane était axé sur les soins primaires, de sorte que ses résultats pourraient ne pas s’appliquer à d’autres milieux.23

Pendant ce temps, des preuves comparant les applications et les médecins continuent d’émerger des milieux de soins actifs.1 Les centres médicaux universitaires emploient des NPS et des PAS en réponse aux restrictions des heures de service des résidents et pour augmenter l’accès et le débit des patients.4 Malgré la nécessité simultanée de contenir les coûts des soins de santé, la plupart des centres médicaux n’ont pas évalué l’impact financier de la substitution des médecins par des APPLICATIONS.4 En utilisant les réclamations d’assurance-maladie, les patients pris en charge par NPs coûtent 29% de moins que les patients pris en charge par des médecins, même après ajustement pour les comorbidités.24 En supposant que ce travail est reproductible, l’augmentation de l’accès aux APPLICATIONS pourrait générer des économies pour l’assurance-maladie. Cependant, il reste un manque de recherche rigoureuse évaluant les implications financières de la substitution des médecins par des APPLICATIONS.25 Les travaux futurs doivent tenir compte des facteurs de confusion clés, tels que le rôle des médecins dans la collaboration avec les IP et la supervision des AP, car les variations de ces relations peuvent avoir une incidence significative sur les résultats.

Comment les médecins et les Applications Peuvent-ils Collaborer pour Améliorer les Soins?

Premièrement, les IP (et les AP) devraient pratiquer dans toute la mesure de leur éducation et de leur formation, une recommandation reprise par l’Institut de médecine.9,10,26 Tous les fournisseurs de soins de santé devraient faire preuve de transparence quant à leur éducation, leur formation, leurs titres de compétences et leur certification. Ensuite, les États—Unis doivent normaliser les lois des États régissant les APPLICATIONS — les principaux fournisseurs de soins primaires – pour éviter d’encourager la pratique spécialisée dans des États moins restrictifs, ce qui limite l’accès aux patients mal desservis.9,10 Enfin, les APP et les médecins doivent être responsables des normes fondées sur les compétences propres à leur champ d’exercice.9,27 Bien qu’apparemment évidentes, les APP sont particulièrement vulnérables aux conséquences des rotations cliniques sous-optimales car leur formation est moins étendue que celle des médecins. De nombreux IP ont indiqué un besoin d’une éducation plus rigoureuse avec un contenu et des expériences pertinents supervisés par des professeurs en exercice.28 Lorsque les rotations cliniques sont limitées, les solutions potentielles doivent simultanément améliorer la formation des APP et minimiser l’impact négatif sur la formation des médecins, idéalement en favorisant les soins interdisciplinaires.

Selon notre expérience en tant que médecins prodiguant des soins aux personnes âgées complexes, les APP sont des membres efficaces des équipes interprofessionnelles. En règle générale, les médecins évaluent et gèrent les patients présentant des dilemmes diagnostiques, des symptômes débilitants et de multiples consultants, tandis que les APPLICATIONS complètent le travail des médecins en abordant les objectifs de soins et en gérant les symptômes courants. De plus, nous nous appuyons sur la diversité des expériences antérieures de nos applications pour améliorer les soins que nous fournissons à nos patients mutuels. Nos équipes discutent de cas difficiles, partagent des idées sous tous les angles et travaillent ensemble pour fournir des soins qui utilisent les compétences et l’expertise uniques de chaque profession.

Nous reconnaissons que des défis existent, mais nous devons séparer les perceptions sur la qualité différentielle des soins de la réalité: les arguments des médecins sur la qualité sont largement infondés, du moins pour des problèmes de santé courants. Néanmoins, des questions demeurent concernant la qualité, l’efficacité et la rentabilité des soins prodigués par les médecins, les infirmières auxiliaires et les AP dans différents milieux de soins et parmi des populations de patients complexes.12 Les travaux futurs devraient mesurer les covariables clés, telles que les fonctions physiques et cognitives et les déterminants sociaux de la santé.29 Nous exhortons les médecins, les APP et leurs associations professionnelles respectives à examiner les modèles réussis qui existent en médecine gériatrique pour aider à développer des approches de soins en équipe de haute qualité pour les populations vulnérables.29

Actuellement, la plupart des assureurs remboursent les services fournis par APPs à 85 % du tarif payé aux médecins.6,7 La rémunération totale des médecins est plus élevée car ils voient 30% de patients de plus que les médecins omnipraticiens et sont souvent payés pour superviser des applications.16 Élargir l’offre d’applications dans les soins primaires et les payer à parts égales pour les mêmes services peut annuler les économies potentielles découlant des paiements inférieurs que les applications reçoivent actuellement.16

Il est clair qu’il n’y a pas de solution simple à ce débat. En 2013, Blumenthal et Abrams ont résumé 5 principes pour guider la politique de santé américaine à l’avenir.27 Premièrement, les réformes politiques devraient refléter les compétences de chaque professionnel et non les lois étatiques désuètes. Deuxièmement, les politiques doivent être dynamiques et répondre à l’évolution des rôles, de l’organisation et du financement des soins de santé. Troisièmement, nous devons tenir compte des préférences des patients quant à la réception des services de soins primaires. Quatrièmement, l’Amérique doit donner la priorité à la reconstruction d’une infrastructure de soins primaires, ce qui devrait inclure l’éducation des cliniciens à la coordination des soins. Enfin, les médecins et les APP doivent collaborer pour améliorer la prestation des soins primaires; sinon, aucune des professions ne sera satisfaite du résultat.

Au—delà de ces principes, nous pensons qu’un cadre conceptuel est nécessaire pour guider les aspects clés des soins interdisciplinaires – éducation, pratique, politique et évaluation. Bien que des cadres existent, 30 sociétés professionnelles doivent négocier pour développer un consensus sur, tester et affiner un modèle mutuellement acceptable pour les soins interdisciplinaires en Amérique. D’ici là, nous exhortons les médecins et les applications à se respecter mutuellement, ce qui est essentiel pour fournir des soins interdisciplinaires de qualité à nos patients mutuels. De plus, il y a beaucoup de travail pour nous tous.Affiliations de l’auteur: Collège de médecine humaine, Université d’État du Michigan (ES, HB), East Lansing, MI.

Source de financement: Le Center for Medical Education a soutenu une version antérieure de ce travail sous forme de podcast audio (non évalué par des pairs).

Divulgations des auteurs: Les Drs Sarzynski et Barry ont reçu une rémunération du Center for Medical Education pour un podcast comprenant des commentaires critiques sur 30 articles de recherche et un commentaire; ce commentaire a servi de base à cet éditorial.

Informations sur la paternité: Concept et conception (ES, HB); rédaction du manuscrit (ES, HB); et révision critique du manuscrit pour un contenu intellectuel important (ES, HB).

Adresse de correspondance à: Erin Sarzynski, MD, MS, Département de médecine familiale et Institut de politique de la santé, Collège de médecine humaine, Université d’État du Michigan, 788 Service Rd, East Lansing, MI 48824. Courriel : [email protected]

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