Jelenlegi bizonyítékok és viták: haladó gyakorlat szolgáltatók az egészségügyben

oktatás és képzés

az NP-k regisztrált ápolók, akik kiegészítő oktatással és klinikai képzéssel rendelkeznek a mester vagy doktori fokozat szintjén.5,6 ápolónak legalább 1000 órányi klinikai gyakorlatot kell elvégeznie egy fókuszált területen, például gyermek -, felnőtt-vagy geriátriai orvoslásban, hogy NP fokozatot szerezzen. Bár az NPs további képzést folytathat(pl. Az állami ápolási testületek engedélyezik és szabályozzák az NPs-t, akik általában 5 évente újra tanúsítják; a követelmények azonban (pl. az intervallumok újbóli igazolása és a továbbképzési mutatók) eltérőek.5 a törvények államonként is változnak; például közel fele felhatalmazza az NPs-t arra, hogy felügyelet nélkül önállóan gyakoroljon.5,9,10 minden amerikai államok lehetővé NPs teljes előíró hatóság, beleértve a szabályozott anyagok.5

a PAs viszont 2 évig edz—gyakran az orvostanhallgatók mellett—, és mesterképzést kap.5,7 PA diákok teljes legalább 2000 óra felügyelt gyakorlat érettségi előtt.7 az NPs-hez hasonlóan a PAs további képzést is folytathat. Az Állami Orvosi testületek szabályozzák a PAs-t, akinek felügyelő orvosnál kell gyakorolnia, bár az orvos felügyeletének mértéke államonként változik.2,5 A PAs tanúsítás karbantartása hasonló az orvosokéhoz: 100 évente 2 órányi folyamatos orvosi képzést kell teljesíteniük, és 10 évente újra kell vizsgázniuk.7 bár PAs írhat receptek minden 50 Államok, Kentucky nem teszi lehetővé PAs felírni szabályozott anyagok.5

az NPs-szel és a PAs-szal ellentétben egy tipikus Háziorvos 15 000 órányi klinikai munkát végez további 5 év képzés alatt, beleértve a rezidenciát is.11 Az ilyen kiterjedt képzés lehetővé teszi az alapellátásban dolgozó orvosok számára, hogy széles körű differenciáldiagnózist hozzanak létre, és átfogó ellátást nyújtsanak az orvosilag összetett betegek számára.12 mégis, egyesek azzal érvelnek, hogy az APP képzés a leggyorsabb és legolcsóbb módja annak, hogy foglalkozzon az alapellátási orvoshiány az Egyesült Államokban.10 Az Egyesült Államok 3 vagy több NP-t képezhet 1 orvos oktatásának áráért-az idő töredékében.13

ez az oktatási és képzési különbség az amerikai orvosi oktatás átalakításának számos érve. Az alapellátási hiány leküzdése valószínűleg összehangolt, csapatalapú ellátást jelent az orvosok és az alkalmazások számára egyaránt; a reális megoldás nemcsak több alkalmazást eredményez, hanem átalakítja az orvosképzést is. Az egyik javasolt modell a kompetencia-alapú orvosi oktatás, amely a képzést a jelenlegi időigényes tantervről a kompetenciákat demonstráló gyakornokokra és a mérföldkövek elérésére helyezi át.14 Ez a modell azt ígéri, hogy rövidebb időn belül jól képzett orvos munkaerőt hoz létre, miközben csökkenti az orvostanhallgatók adósságát is.14 más modellek az oszteopátiás vagy nemzetközi orvosi diplomásokra vagy az alapellátás ösztönzésére összpontosítanak a speciális ellátással szemben.15 a megközelítéstől függetlenül az Egyesült Államoknak kritikusan értékelnie kell jelenlegi orvosképzési rendszerét, hogy tájékoztassa az alapellátás szükséges prioritásait.15

a gyakorlat hatóköre

a képzés és az engedélyezés közötti különbségek ellenére az alkalmazások gyakorlati köre jelentős átfedésben van.2,3 a Veterans Health Administration kórházakban a fekvőbeteg-egészségügyi szolgáltatások közel fele alkalmaz alkalmazásokat, kevés különbség van szerepükben és az adminisztrátorok gondozásának megítélésében.2 az orvosok és az NP-k azonban egymásnak ellentmondó véleménnyel vannak a saját szerepükről.16 például az NP-k az orvosoknál nagyobb valószínűséggel gondolják azt, hogy kórházi elismerési jogosultságokkal kell rendelkezniük, és ugyanolyan visszatérítést kell kapniuk ugyanazon klinikai szolgáltatások nyújtásáért.16 az orvosok kétharmada úgy véli, hogy az orvosok jobb minőségű vizsgákat és konzultációkat nyújtanak, mint az NP-k, míg az NP-k háromnegyede nem ért egyet ezzel.16 az NP-k nagyobb valószínűséggel gyakorolnak vidéki környezetben, és kezelik a Medicaid kedvezményezettjeit és más kiszolgáltatott populációkat, mint az orvosok.17 ezenkívül a partnerkapcsolatok és az új partnerkapcsolatok gyakran alapellátási szolgáltatóként szolgálnak az alulteljesített betegek számára.18

az ellátás minősége

bár az ellátás minőségének megítélése szakmánként eltérő lehet, az orvosok és az alkalmazások eredményeit összehasonlító tanulmányok vegyes eredményeket mutatnak. Az orvosok kevesebb felesleges antibiotikumot írnak fel akut fertőzések esetén,19 kevesebb diagnosztikai tesztet rendelnek, 20 és kevesebb szakorvosi beutalót tesznek a cukorbetegek számára az alkalmazásokhoz képest.21 a közösségi egészségügyi központokban tett 30 millió beteglátogatás retrospektív vizsgálata azonban azt mutatta, hogy az alkalmazások hasonló betegpopulációkat kezeltek, mint az orvosok, és egyenértékű vagy jobb eredményeket értek el a minőségi mutatók (pl. a dohányzásról való leszokás, a depresszió kezelése, a sztatin terápia) és a felhasználás (pl. fizikai vizsgák, oktatás/tanácsadás, képalkotás, gyógyszerhasználat, visszatérő látogatások, beutalók) terén.22

a Cochrane 2018-as áttekintése 18 randomizált, kontrollált vizsgálatból azt sugallta, hogy az ápolók az orvosokkal egyenértékű ellátást nyújtanak, és hasonló betegeredményeket érnek el (pl. vérnyomás-szabályozás, halálozás, betegelégedettség), bár az ápolói látogatások hosszabbak voltak, mint az orvoslátogatások.23 ez a felülvizsgálat azonban olyan tanulmányokat tartalmazott, amelyekben nem volt elegendő a vakítás, az ápolók oktatása és szerepe nagy eltéréseket mutatott, valamint az eredménymérők heterogenitása.23 egyes tanulmányok csak az ápolók számára biztosítottak protokollokat és döntési eszközöket, és csak 3 tanulmány értékelte az ápolók hatását az orvosok viselkedésére, így továbbra sem világos, hogyan lehet optimalizálni az NPs szerepét az egészségügyi csoporton belül, vagy maximalizálni a költséghatékonyságot. Végül a Cochrane áttekintés az alapellátásra összpontosított, így eredményei nem alkalmazhatók más beállításokra.23

eközben az alkalmazásokat és az orvosokat összehasonlító bizonyítékok továbbra is megjelennek az akut ellátásban.1 az akadémiai orvosi központok NPs-t és PAs-t alkalmaznak a rezidens szolgálati órákra vonatkozó korlátozásokra, valamint a betegek hozzáférésének és áteresztőképességének növelésére.4 Annak ellenére, hogy egyidejűleg szükség van az egészségügyi költségek csökkentésére, a legtöbb orvosi központ nem értékelte az orvosok alkalmazásokkal való helyettesítésének pénzügyi hatását.4 A Medicare állításainak felhasználásával az NPs által kezelt betegek 29% – kal kevesebbet fizetnek, mint az orvosok által kezelt betegek, még a társbetegségek kiigazítása után is.24 feltételezve, hogy az ilyen munka reprodukálható, az alkalmazásokhoz való hozzáférés növelése költségmegtakarítást eredményezhet a Medicare számára. Azonban, továbbra is hiányzik a szigorú kutatás, amely felméri az orvosok alkalmazásokkal való helyettesítésének pénzügyi következményeit.25 a jövőbeni munkában figyelembe kell venni a kulcsfontosságú zavarókat, például az orvosok szerepét az NPs-szel való együttműködésben és a PAs-k felügyeletében, mivel az ilyen kapcsolatok eltérései jelentősen befolyásolhatják az eredményeket.

hogyan tudnak az orvosok és az alkalmazások együttműködni az ellátás javítása érdekében?

először is, az NP-knek (és a PAs-oknak) a lehető legteljesebb mértékben gyakorolniuk kell oktatásukat és képzésüket, az Orvostudományi Intézet ajánlása.9,10,26 minden egészségügyi szolgáltatónak átláthatónak kell lennie az oktatás, a képzés, a hitelesítő adatok és a tanúsítás tekintetében. Ezután az Egyesült Államoknak egységesítenie kell az alkalmazásokat—a legfontosabb alapellátási szolgáltatókat—szabályozó állami törvényeket, hogy elkerülje a kevésbé korlátozó Államokban a speciális gyakorlat ösztönzését, amely korlátozza az alulteljesített betegek hozzáférését.9,10 végül mind az alkalmazásoknak, mind az orvosoknak elszámoltathatónak kell lenniük a gyakorlati területükre jellemző kompetencia-alapú szabványok szerint.9,27 bár látszólag nyilvánvaló, az alkalmazások különösen érzékenyek a szuboptimális klinikai rotációk következményeire, mivel képzésük kevésbé kiterjedt, mint az orvosoké. Sok NP jelezte, hogy szigorúbb oktatásra van szükség, releváns tartalommal és tapasztalatokkal, amelyeket a gyakorló kar felügyel.28 ahol a klinikai rotáció korlátozott, a lehetséges megoldásoknak egyidejűleg javítaniuk kell az alkalmazások oktatását és minimálisra kell csökkenteniük az orvosképzésre gyakorolt negatív hatást, ideális esetben az interdiszciplináris ellátás előmozdításával.

tapasztalataink szerint, mint komplex idősebb felnőttek ellátását végző orvosok, az alkalmazások hatékony tagjai a szakmaközi csapatoknak. Jellemzően az orvosok értékelik és kezelik a diagnosztikai dilemmákkal, gyengítő tünetekkel és több tanácsadóval rendelkező betegeket, míg az alkalmazások kiegészítik az orvosok munkáját az ellátás céljainak kezelésével és a gyakori tünetek kezelésével. Továbbá, alkalmazásaink korábbi tapasztalatainak sokféleségére támaszkodunk, hogy fokozzuk a kölcsönös betegeinknek nyújtott ellátást. Csapataink megvitatják a kihívást jelentő eseteket, megosztják a betekintést minden szempontból, és együtt dolgoznak az egyes szakmák egyedi készségeinek és szakértelmének felhasználásával.

elismerjük, hogy vannak kihívások, de el kell különítenünk az ellátás eltérő minőségével kapcsolatos felfogásokat a valóságtól: az orvosok minőséggel kapcsolatos érvei nagyrészt megalapozatlanok, legalábbis a közös egészségügyi aggályok miatt. Mindazonáltal továbbra is vannak kérdések az orvosok, az NPs és a PAs által nyújtott ellátás minőségével, hatékonyságával és költséghatékonyságával kapcsolatban a különböző ellátási körülmények között és a komplex betegpopulációk között.12 a jövőbeni munkának meg kell mérnie a kulcsfontosságú kovariánsokat, például a fizikai és kognitív funkciókat, valamint az egészség társadalmi meghatározó tényezőit.29 sürgetjük az orvosokat, az alkalmazásokat és a megfelelő szakmai társaságokat, hogy vizsgálják felül a geriátriai orvoslásban létező sikeres modelleket, hogy segítsék a veszélyeztetett popluációk magas színvonalú csapatalapú ellátásának megközelítését.29

jelenleg a legtöbb biztosító az orvosoknak fizetett díj 85% – ával téríti meg az APPs által nyújtott szolgáltatásokat.6,7 az orvosok teljes kompenzációja nagyobb, mivel 30% – kal több beteget látnak el, mint az NPs, és gyakran fizetnek az alkalmazások felügyeletéért.16 az alapellátásban az alkalmazások kínálatának bővítése és az azonos szolgáltatásokért való egyenlő fizetés csökkentheti az alkalmazások által jelenleg kapott alacsonyabb kifizetések lehetséges költségmegtakarítását.16

nyilvánvaló, hogy ennek a vitának nincs egyszerű állásfoglalása. 2013-ban Blumenthal és Abrams összefoglaltak 5 alapelvet, amelyek az Egyesült Államok jövőbeni egészségügyi politikáját irányítják.27 először is, a politikai reformoknak az egyes szakemberek kompetenciáit kell tükrözniük, nem pedig az elavult állami törvényeket. Másodszor, a politikáknak dinamikusnak kell lenniük, és reagálniuk kell az egészségügyi ellátás változó szerepére, szervezésére és finanszírozására. Harmadszor, be kell építenünk a betegek preferenciáit az alapellátási Szolgáltatások igénybevételével kapcsolatban. Negyedszer, Amerikának prioritásként kell kezelnie az alapellátási infrastruktúra újjáépítését, amelynek magában kell foglalnia a klinikusok oktatását az ellátás koordinációjában. Végül az orvosoknak és az alkalmazásoknak együtt kell működniük az alapellátás javításában; különben egyik szakma sem lesz elégedett az eredménnyel.

ezen elveken túl úgy gondoljuk, hogy egy fogalmi keretre van szükség az interdiszciplináris gondozás—oktatás, gyakorlat, politika és értékelés-kulcsfontosságú szempontjainak irányításához. Bár léteznek keretek, 30 szakmai társaságnak tárgyalnia kell az amerikai interdiszciplináris ellátás kölcsönösen elfogadható modelljének konszenzusáról, teszteléséről és finomításáról. Addig is arra kérjük az orvosokat és az alkalmazásokat, hogy tiszteljék egymást, ami elengedhetetlen ahhoz, hogy minőségi, interdiszciplináris ellátást biztosítsunk kölcsönös betegeinknek. Különben is, rengeteg munka van mindannyiunk számára.Szerzői kapcsolatok: humán Orvostudományi Főiskola, Michigan Állami Egyetem (ES, HB), East Lansing, MI.

finanszírozási forrás: Az Orvosi Oktatási Központ támogatta a munka korábbi verzióját audio podcastként (nem szakértői értékelés).

szerzői közlemények: Dr. Sarzynski és Barry tiszteletdíjat kapott az orvosi oktatási központtól egy podcastért, amely 30 kutatási cikk kritikus kommentárját és egy kommentárt tartalmazott; ez a kommentár szolgált a szerkesztőség alapjául.

szerzői információk: koncepció és tervezés (ES, HB); a kézirat elkészítése (ES, HB); a kézirat kritikai felülvizsgálata fontos szellemi tartalom szempontjából (ES, HB).

cím Levelezés: Erin Sarzynski, MD, MS, családgyógyászati Tanszék és egészségpolitikai Intézet, humán Orvostudományi Főiskola, Michigan Állami Egyetem, 788 Service Rd, East Lansing, MI 48824. E-mail: [email protected]

1. Kleinpell RM, Ely EW, Grabenkort R. ápolónők és orvosasszisztensek az intenzív osztályon: bizonyítékokon alapuló áttekintés. Crit Care Med. 2008;36(10):2888-2897. doi: 10.1097 / CCM.0b013e318186ba8c.

2. Kartha a, Restuccia JD, Burgess JF Jr, et al. Nővér orvos és orvos asszisztens gyakorlati köre 118 akut gondozási kórházban. J Hosp Med. 2014;9(10):615-620. doi: 10.1002 / jhm.2231.

3. Kulkarni N, Cardin T. Hospital medicine workforce: the impact of nurse practitioner and Doctor assistant providers. J Hosp Med. 2014;9(10):678-679. doi: 10.1002 / jhm.2254.

4. Moote M, Krsek C, Kleinpell R, Todd B. orvos asszisztens és nővér orvos hasznosítása akadémiai orvosi központokban. Am J Med Qual. 2011;26(6):452-460. doi: 10.1177/1062860611402984.

5. Tudja, mi a különbség az NPs és a PAs között? Gyakorló klinikusok cseréje weboldal. practicingclinicians.com/content/all-you-need-to-know-about-nps-and-pas. hozzáférés március 4, 2019.

6. Pozíció nyilatkozatok. Az ápolói szakemberek amerikai Szövetségének honlapja. aanp.org/advocacy/advocacy-resource/position-statements. hozzáférés március 4, 2019.

7. Kérdés rövidnadrág. Amerikai Orvosi asszisztensek Akadémiájának honlapja. aapa.org/advocacy-central/issue-briefs. hozzáférés március 4, 2019.

8. Cooper RA, Henderson T, Dietrich CL. A nem orvos klinikusok szerepe a betegellátás autonóm szolgáltatójaként. JAMA. 1998;280(9):795-802. doi: 10.1001 / jama.280.9.795.

9. Naylor MD, Kurtzman ET. Az ápoló szakemberek szerepe az alapellátás újrafeltalálásában. Egészségügyi Aff (Millwood). 2010;29(5):893-899. doi: 10.1377 / hlthaff.2010.0440.

10. Fairman JA, Rowe JW, Hassmiller S, Shalala de. Az ápolási gyakorlat körének bővítése. N Engl J Med. 2011;364(3):193-196. doi: 10.1056 / NEJMp1012121.

11. Alapellátási Koalíció. Hasonlítsa össze az alapellátási orvosok és az ápolói szakemberek közötti oktatási hiányosságokat. Texas Családorvosok Akadémiájának honlapja. tafp.org/Media/Default/Downloads/advocacy/scope-education.pdf. hozzáférés március 4, 2019.

12. Gazdag EC. Haladó gyakorlati klinikusok és orvosok az alapellátásban: még mindig több kérdés, mint válasz. Ann Intern Med. 2016;165(4):290-291. doi: 10.7326 / M16-1326.

13. Starck pl. Az ápolási oktatásban való üzleti tevékenység költsége. J Professzor Nurs. 2005;21(3):183-190. doi: 10.1016 / j. profnurs.2005.04.007.

14. Powell DE, Carraccio C. A kompetencia-alapú orvosi oktatás felé. N Engl J Med. 2018;378(1):3-5. doi: 10.1056 / NEJMp1712900.

15. Johnston SC. Az amerikai orvosok képzési rendszere-mélyebb elemzésre van szükség. JAMA. 2018;320(10):982-983. doi: 10.1001 / jama.2018.12879.

16. Donelan K, DesRoches CM, Dittus RS, Buerhaus P. az orvosok és ápolónők perspektívái az alapellátási gyakorlatban. N Engl J Med. 2013;368(20):1898-1906. doi: 10.1056 / NEJMsa1212938.

17. Buerhaus PI, DesRoches CM, Dittus R, Donelan K. az alapellátási ápoló orvosok és orvosok gyakorlati jellemzői. Nurs Kilátások. 2015;63(2):144-153. doi: 10.1016 / j. kilátás.2014.08.008.

18. Everett CM, Schumacher JR, Wright A, Smith MA. Orvos asszisztensek és ápoló szakemberek, mint a szokásos gondozási forrás. J Vidéki Egészség. 2009;25(4):407-414. doi: 10.1111 / j. 1748-0361.2009. 00252.x.

19. Bellon JE, Stevans JM, Cohen SM, James ae 3., Reynolds B, Zhang Y. összehasonlítva a fejlett gyakorlati szolgáltatókat és az orvosokat, mint az e-látogatások szolgáltatóit. Telemed J E Egészség. 2015;21(12):1019-1026. doi: 10.1089 / tmj.2014.0248.

20. Hughes DR, Jiang M, Duszak R Jr. A diagnosztikai képalkotó rendelési minták összehasonlítása a fejlett gyakorlati klinikusok és az alapellátási orvosok között az irodai alapú értékelési és vezetői látogatások után. JAMA Gyakornok Med. 2015;175(1):101-107. doi: 10.1001 / jamainternmed.2014.6349.

21. Kuo YF, Goodwin JS, Chen NW, Lwin KK, Baillargeon J, Raji MA. Diabetes mellitus ápoló orvosok által nyújtott ellátás vs alapellátási orvosok. J Am Geriatr Soc. 2015;63(10):1980-1988. doi: 10.1111 / jgs.13662.

22. Kurtzman ET, Barnow BS. Az ápoló szakemberek, az orvos-asszisztensek és az alapellátási orvosok gyakorlati mintáinak és az egészségügyi központok ellátásának minőségének összehasonlítása. Orvosi Ellátás. 2017;55(6):615-622. doi: 10.1097 / MLR.0000000000000689.

23. Laurant M, Van der Biezen M, Wijers N, Watananirun K, Kontopantelis E, van Vught AJ. Ápolók, mint az orvosok helyettesítői az alapellátásban. Cochrane adatbázis Syst Rev. 2018; 7: CD001271. doi: 10.1002/14651858.CD001271. pub3.

24. Perloff J, DesRoches CM, Buerhaus P. A Medicare kedvezményezettek számára nyújtott ellátás költségeinek összehasonlítása az alapellátási ápolókhoz és az orvosokhoz. Egészségügyi Szolgálat Res. 2016; 51(4):1407-1423. doi: 10.1111/1475-6773.12425.

25. Marton Á., Djalali S., Tandjung R. és mtsai. Az orvosok helyettesítése ápolókkal az alapellátásban: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. BMC egészségügyi szerv res. 2014;14: 214. doi: 10.1186 / 1472-6963-14-214.

26. Orvostudományi Intézet Bizottsága A Robert Wood Johnson Alapítvány kezdeményezéséről az ápolás jövőjéről. Az ápolás jövője: vezető változás, az egészség előmozdítása. Washington, DC: National Academies Press; 2010.

27. Blumenthal D, Abrams MK. Az előítéletek félretétele-az alapellátási klinikusok közötti párbeszéd ideje. N Engl J Med. 2013;368(20):1933-1934. doi: 10.1056 / NEJMe1303343.

28. Hart AM, Bowen A. az új ápolónők felfogása a felkészülésről és a gyakorlatba való áttérésről. J Pract Nővér. 2016;12(8):545-552. doi: 10.1016 / j. nurpra.2016.04.018.

29. Kane RL, Sullivan-Marx EM. A szemlélő szeme. J Am Geriatr Soc. 2015;63(10):1989-1990. doi: 10.1111 / jgs.13664.

30. Ghorob A, Bodenheimer T. Az ellátás megosztása az alapellátáshoz való hozzáférés javítása érdekében. N Engl J Med. 2012;366(21):1955-1957. doi: 10.1056 / NEJMp1202775.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.