Esito della malattia epatica nei bambini con sindrome di Alagille: uno studio su 163 pazienti | Intestino

Risultati

Dei 174 pazienti studiati, 81 hanno mostrato tutte e cinque le principali caratteristiche cliniche della sindrome, 68 hanno mostrato quattro caratteristiche principali e 25 tre caratteristiche principali. In 132 bambini, 38 essendo piccoli per l’età gestazionale (con un peso inferiore al 10 ° percentile per l’età gestazionale), il sintomo presentante era ittero colestatico neonatale. In 42 bambini, due sono piccoli per età gestazionale (significativamente meno rispetto all’altro gruppo, p<0.01), non vi è stata alcuna storia di ittero neonatale clinicamente evidente e la presentazione di sintomi si è verificata ad un’età media di 33 mesi (intervallo da 4 mesi a 10 anni) consistente in epatomegalia (n=12), soffio cardiaco (n=9), mancata crescita (n=8), prurito (n=4), ittero (n=3) e scoperta fortuita di test di funzionalità epatica anormali (n=6). Undici di questi 42 pazienti non presentavano segni clinici o biochimici di colestasi e non sono inclusi nello studio. Pertanto, 163 bambini con AGS e colestasi cronica costituiscono la base di questo rapporto. L ‘ età mediana al punto finale dello studio era di 10 anni (intervallo da 2 mesi a 44 anni).

132 BAMBINI CON ITTERO NEONATALE (TABELLA1).

Al punto finale dello studio, 102 bambini sono rimasti itterici (età media nove anni), con un valore medio di bilirubina sierica totale di 198 µmol/l (intervallo 37-1030). Nei restanti 30 pazienti, l’ittero è scomparso in età compresa tra sei mesi e 18 anni (mediana 2 anni e 10 mesi). Il prurito è stato osservato per la prima volta a un’età media di sette mesi in tutti i bambini sopravvissuti (intervallo 1-28 mesi). In 20 bambini il prurito è scomparso completamente e permanentemente ad un’età media di 12 anni 6 mesi (intervallo 4-23 anni). In tutti gli altri pazienti il prurito persisteva per tutta la vita con vari gradi a seconda del tipo di farmaco utilizzato e del rispetto della terapia. Gli xantomi sono stati osservati a un’età media di un anno e nove mesi (intervallo da 9 mesi a 10 anni) in 69 pazienti. Persistevano fino al trapianto di fegato (LT), alla morte o all’ultimo follow-up in 40 pazienti. Nei restanti 29 bambini, gli xantomi sono scomparsi a un’età media di sette anni (intervallo 3-18 anni). L’epatomegalia è rimasta presente in 38 pazienti deceduti e in tutti i pazienti in cui è stata eseguita la LT. Nei pazienti sopravvissuti senza LT, l’epatomegalia diminuiva progressivamente con l’età e non era più rilevabile in 17 pazienti su 21 dopo i 15 anni di età. La splenomegalia è stata riscontrata durante il follow-up in 84 pazienti; è progressivamente regredita in 21 pazienti e un paziente è stato sottoposto a splenectomia. I risultati dei test biochimici, istologici ed endoscopici effettuati al punto finale dello studio sono indicati nella tabella 1. Sei pazienti presentavano colelitiasi ad un’età media di quattro anni (intervallo 3-8 anni). Sanguinamento gastrointestinale da varici esofagee si è verificato in cinque pazienti (incluso uno con ostruzione della vena porta associata) ad un’età media di tre anni e nove mesi (intervallo da 13 mesi a 23 anni) ed è stata la causa del decesso in tre pazienti. Ventitré pazienti hanno avuto una o più fratture ossee e tre pazienti hanno sviluppato artropatia articolare di grandi dimensioni dopo i nove anni. Un miglioramento parziale dei test di ittero, prurito e fegato è stato osservato in quattro dei 30 pazienti sottoposti a colecistostomia e/o colecistojejunostomia dopo periodi di follow-up da tre settimane a quattro mesi; nessun miglioramento significativo è stato osservato nei restanti 26 bambini.

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Tabella 1

Segni clinici ed esito al punto finale dello studio in 163 pazienti con sindrome di Alagille e malattia epatica cronica. Il punto finale dello studio è stato definito come morte, trapianto di fegato o ultimo follow-up

Quarantaquattro pazienti sono stati sottoposti a trapianto di fegato in vari centri ad un’età media di sei anni nove mesi (intervallo 2 anni 9 mesi a 28 anni), tra cui 31 bambini del nostro gruppo. Nove dei 44 pazienti trapiantati avevano precedentemente subito una procedura Kasai. Al momento del trapianto tutti i pazienti erano itterici e il ritardo di peso (media−2,6 DS) e altezza (media−2,2 SD) era presente in 38 pazienti. Le indicazioni per il trapianto di fegato sono state prurito refrattario in 36, xantomi sfiguranti in 32, fratture ossee in 15 e / o segni evidenti di malattia epatica allo stadio terminale in cinque, il tutto con una qualità di vita molto scarsa. La sopravvivenza a dieci anni dopo LT è stata del 77 (6)%. La crescita in termini di altezza è stata studiata in 23 pazienti trapiantati di età inferiore ai 16 anni al momento della LT e con più di due anni di follow-up dopo LT: un guadagno medio di 1,25 DS è stato osservato durante un periodo medio di 5,5 anni. Quattro bambini sono morti di malattia epatica allo stadio terminale prima dell’era di LT in età compresa tra uno e 17 anni e due sono attualmente in attesa di LT.

31 BAMBINI CON MALATTIA EPATICA CRONICA MA SENZA ITTERO COLESTATICO NEONATALE (TABELLA 1).

Quindici bambini sono rimasti liberi da ittero fino all’ultimo follow-up a un’età media di 14 anni (intervallo 3-44 anni); in 16 pazienti l’ittero è apparso a un’età media di quattro anni (intervallo da 4 mesi a 20 anni). L’ittero è stato permanente fino al decesso (età media 12 anni) in cinque di questi 16 pazienti e intermittente nei restanti 11. Il prurito era presente in 24 pazienti e osservato per la prima volta a un’età media di 14 mesi (intervallo da 4 mesi a 6 anni); è scomparso spontaneamente in sette pazienti a un’età compresa tra sei e 20 anni (mediana 13 anni). Nei restanti 17 pazienti, il prurito è stato controllato dal trattamento medico. Gli xantomi sono stati trovati in un paziente all’età di due anni e sono scomparsi un anno dopo. L ‘ ingrossamento del fegato era presente in 20 pazienti. L’epatomegalia persisteva in nove dei 10 pazienti deceduti e regrediva progressivamente in otto dei 10 sopravvissuti dopo i 15 anni. La splenomegalia era presente in sei pazienti. I risultati dei test biochimici, istologici ed endoscopici, effettuati al punto finale dello studio, sono indicati nella tabella 1. Dei quattro pazienti con varici esofagee, uno presentava sanguinamento gastrointestinale. Due pazienti sono morti per malattia epatica allo stadio terminale all’età di 10 e 13,5 anni, rispettivamente, prima dell’era di LT. La colelitiasi è stata trovata in un paziente all’età di tre anni. Un altro paziente ha presentato carcinoma epatocellulare all’età di 44 anni.

RISULTATO COMPLESSIVO

La sopravvivenza globale dei 163 pazienti è stata del 68 (4)% a 10 anni e del 62 (4)% a 20 anni. La sopravvivenza globale dei pazienti con AGS non era significativamente diversa nei due sottogruppi di pazienti con e senza ittero colestatico neonatale (tassi di sopravvivenza a 10 anni 65 (4)v 79 (8)%, rispettivamente; NS). La sopravvivenza globale dei pazienti con AGS non era significativamente diversa nei pazienti nati prima o dopo il 1986 quando la LT divenne ampiamente disponibile (tassi di sopravvivenza a 10 anni 67 (3)% v 70 (3)%, rispettivamente; NS). In 60 pazienti nati dopo il 1986, la sopravvivenza globale non era significativamente diversa nei sottogruppi di pazienti che hanno o non hanno subito LT (tassi di sopravvivenza a 10 anni 70 (10)%v 71 (9)%, rispettivamente; NS). Cinquantasette pazienti sono morti a un’età media di quattro anni (intervallo da 2 mesi a 26 anni). Le cause di morte sono elencate nella tabella 2; Il 33% dei decessi era correlato a malattie epatiche direttamente o dopo LT. La sopravvivenza con fegato nativo era del 51 (4)% a 10 anni e del 38,5 (4,5)% a 20 anni. In analisi univariata, 10 di sopravvivenza a un anno con i nativi del fegato era peggiore nei pazienti con neonatale ittero colestatico rispetto a quelli con insorgenza tardiva di colestasi (45 (5)% v 79 (8)%; p=0,0004) (fig 1), in pazienti con xantomi rispetto a quelli senza xantomi (43 (6)% v 60 (6)%; p=0,017), e in pazienti che hanno subito un Kasai operazione, rispetto a quelli che non hanno (38 (13)% v 54 (4)%; p=0,048). Nell’analisi multivariata, l’ittero colestatico neonatale è stato l’unico fattore prognostico indipendente (RR 2,52; IC al 95% 1,25–5,88; p=0.012) considerando che gli xantomi e l’operazione Kasai non erano (nessun xantoma: RR 0,78, 95% CI 0,49–1,23, NS; nessuna operazione Kasai: RR 0,65, 95% CI 0,35–1,21, NS). Trentanove pazienti erano vivi all’età di 18 anni o più all’ultimo follow-up: 21 sono attualmente impiegati come segretari, operai, agricoltori, barellieri o infermieri, e uno è un violinista professionista. Altri tre sono studenti universitari. Quattro donne hanno dato alla luce sei figli, tre dei quali hanno anche AGS.

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Tabella 2

Cause di morte in 57 pazienti con sindrome di Alagille e malattie croniche del fegato

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