Negato assicurazione sanitaria Claim Avvocato

Infermieri e medici non qualificati

Le compagnie di assicurazione sanitaria troppo spesso hanno personale medico non qualificato che esamina le richieste di trattamento dai loro assicurati. Un esempio potrebbe essere quando un assicurato richiede una copertura per il trattamento con radiazioni per il cancro, e la compagnia di assicurazione assegna un professionista di famiglia per decidere se il trattamento è coperto. Un assicurato ha il diritto di aspettarsi la loro pretesa di essere attentamente e pensieroso rivisto da un medico o un infermiere con le qualifiche adeguate per capire i problemi medici e prendere una decisione giusta circa la copertura per il trattamento. Sfortunatamente, questo non accade spesso.

Doug Terry ha assunto Aetna in tribunale per aver negato una richiesta di trattamento del cancro. La CNN ha intervistato Doug su un altro caso che coinvolge un MD che lavora per Aetna che ha preso una decisione su un reclamo senza revisione delle cartelle cliniche.

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La mancanza di una formazione adeguata può portare alla negazione ingiusta dei crediti di assicurazione sanitaria

Affinché una compagnia di assicurazioni possa soddisfare il suo dovere di buona fede nei confronti dei suoi assicurati, deve addestrare adeguatamente le persone che assegna per decidere i reclami su ciò che il dovere di buona fede richiede all’azienda di fare. In altre parole, come può qualcuno che lavora in una compagnia di assicurazione sanitaria rispettare il dovere di buona fede ai sensi della legge se non sanno nemmeno cosa sono tenuti a fare per rispettare la legge? La risposta è: non possono. Questo fa solo buon senso. Ma, incredibilmente, troppo spesso i reclami di assicurazione sanitaria vengono decisi dai dipendenti della compagnia assicurativa che non hanno ricevuto la formazione adeguata su come gestire un reclamo in buona fede.

Medici e infermieri oberati di lavoro che decidono le richieste di assicurazione sanitaria

Le compagnie di assicurazione sanitaria spesso esercitano una grande pressione sui loro dipendenti per gestire troppe richieste in tempi troppo brevi. L’effetto negativo di questo per gli assicurati è che i medici e gli infermieri che decidono le richieste di assicurazione sanitaria spesso non passano abbastanza tempo a leggere le cartelle cliniche, il linguaggio della polizza assicurativa e gli appelli inviati dai medici prima di decidere le richieste. Un assicurato ha il diritto di aspettarsi che una compagnia di assicurazione trascorrerà almeno il tempo necessario per sviluppare una piena comprensione di un reclamo prima di prendere una decisione. Sfortunatamente, troppo spesso, le decisioni affrettate prese dalle compagnie di assicurazione sanitaria sono smentite “timbro di gomma”.

Infermieri e medici di parte che decidono le richieste di risarcimento

Gli infermieri e i medici che decidono la richiesta di un assicurato non dovrebbero essere posti in una situazione di conflitto di interessi, ma dovrebbero invece trattare gli interessi dell’assicurato con la stessa considerazione degli interessi della compagnia di assicurazione. Se quegli infermieri e medici sono compensati in un modo che dà loro un incentivo finanziario per negare le richieste degli assicurati, esiste un pericolo reale di negazioni di rivendicazioni in malafede. Una compagnia di assicurazione che paga i suoi decisori di reclamo in qualsiasi modo in base al numero di reclami che negano o in base al profitto della compagnia di assicurazione rischia di smentite di reclamo in malafede.

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