Prove e controversie attuali: i fornitori di pratiche avanzate in sanità

Istruzione e formazione

NPS sono infermieri registrati con istruzione aggiuntiva e formazione clinica a livello di master o dottorato.Gli infermieri 5,6 devono completare almeno 1000 ore di pratica clinica in un’area focalizzata, come la medicina pediatrica, adulta o geriatrica, per guadagnare un grado NP. Sebbene gli NPS possano seguire una formazione aggiuntiva (ad esempio, la residenza NP), tale formazione non è richiesta per la licenza. Stato nursing boards licenza e regolare NPs, che in genere ricertificare ogni 5 anni; tuttavia, i requisiti (ad esempio, intervalli di ricertificazione e metriche di formazione continua) variano.Le leggi 5 variano anche a seconda dello stato; ad esempio, quasi la metà autorizza gli NPS a praticare in modo indipendente senza supervisione.5,9,10 Tutti gli stati degli Stati Uniti consentono NPs piena autorità prescrittiva, comprese le sostanze controllate.5

PAs, d’altra parte, formare per 2 anni—spesso al fianco di studenti di medicina—e ricevere un master.5,7 Studenti PA completare almeno 2000 ore di pratica supervisionato prima della laurea.7 Simile a NPs, PAs può anche perseguire una formazione aggiuntiva. Le commissioni mediche statali regolano la PAS, che deve esercitarsi con un medico supervisore, anche se l’entità della supervisione del medico varia a seconda dello stato.2,5 Il mantenimento della certificazione per PAS è simile a quello per i medici: devono completare 100 ore di formazione medica continua ogni 2 anni e sostenere un esame di ricertificazione ogni 10 anni.7 Anche se PAs può scrivere prescrizioni in tutti i 50 stati, Kentucky non consente PAs di prescrivere sostanze controllate.5

A differenza di NPs e PAs, un tipico medico di famiglia completa 15.000 ore di lavoro clinico in 5 anni aggiuntivi di formazione, inclusa la residenza.11 Una formazione così ampia consente ai medici di cure primarie di generare ampie diagnosi differenziali e di fornire assistenza completa a pazienti complessi dal punto di vista medico.12 Eppure, alcuni sostengono che la formazione APP è il modo più veloce e meno costoso per affrontare la carenza medico di base negli Stati Uniti.10 Gli Stati Uniti potrebbero formare 3 o più NPS per il prezzo di educare 1 medico-in una frazione del tempo.13

Questo differenziale educativo e formativo è uno dei tanti argomenti per rivedere l’educazione medica in America. Superare la carenza di cure primarie comporterà probabilmente un’assistenza coordinata e basata sul team da parte di medici e APP; una soluzione realistica non solo produrrà più APP ma ristrutturerà anche l’educazione del medico. Un modello proposto è l’educazione medica basata sulle competenze, che sposta la formazione dall’attuale curriculum ad alta intensità di tempo a uno basato su tirocinanti che dimostrano competenze e raggiungono traguardi.14 Questo modello è promettente per la produzione di una forza lavoro medico ben addestrato in un lasso di tempo più breve, riducendo anche il debito studente di medicina.14 Altri modelli si concentrano sui laureati in medicina osteopatica o internazionale o sull’incentivazione delle cure primarie rispetto alle cure specialistiche.15 Indipendentemente dall’approccio, gli Stati Uniti devono valutare criticamente il loro attuale sistema di formazione dei medici per informare una necessaria riprioritizzazione delle cure primarie.15

Ambito di applicazione

Nonostante le differenze in materia di formazione e licensure, le APP presentano notevoli sovrapposizioni nel loro ambito di applicazione.2,3 Quasi la metà dei servizi medici ospedalieri negli ospedali Veterans Health Administration impiega APP, con poche differenze nei loro ruoli e nella percezione delle cure da parte degli amministratori.2 Eppure, medici e NPs hanno opinioni contrastanti dei loro rispettivi ruoli.16 Ad esempio, le NPS sono più propense dei medici a credere che dovrebbero avere privilegi di ammissione ospedaliera e ricevere un rimborso uguale per la fornitura degli stessi servizi clinici.16 Due terzi dei medici ritengono che i medici forniscano esami e consultazioni di qualità superiore rispetto agli NPS, mentre tre quarti degli NPS non sono d’accordo.16 NPs hanno maggiori probabilità di praticare in contesti rurali e trattare i beneficiari di Medicaid e altre popolazioni vulnerabili rispetto ai medici.17 Inoltre, PAS e NPS spesso servono come fornitori di cure primarie per i pazienti meno abbienti.18

Qualità dell’assistenza

Sebbene la percezione della qualità dell’assistenza possa variare a seconda della professione, gli studi che confrontano i risultati tra medici e APP offrono risultati misti. I medici prescrivono meno antibiotici non necessari per le infezioni acute, 19 ordinano meno test diagnostici, 20 e fanno meno rinvii specialistici per i pazienti con diabete rispetto alle APP.21 Tuttavia, uno studio retrospettivo di 30 milioni di visite di pazienti ai centri sanitari della comunità ha rilevato che le APP si sono prese cura di popolazioni di pazienti simili a medici e hanno ottenuto risultati equivalenti o migliori su metriche di qualità (ad esempio, smettere di fumare, trattamento della depressione, terapia con statine) e utilizzo (ad esempio, esami fisici, educazione/consulenza, imaging, uso22

Una revisione Cochrane 2018 di 18 studi randomizzati controllati ha suggerito che gli infermieri forniscono cure equivalenti ai medici e raggiungono risultati simili per i pazienti (ad esempio, controllo della pressione sanguigna, mortalità, soddisfazione del paziente), sebbene le visite infermieristiche siano state più lunghe delle visite mediche.23 Tuttavia, questa revisione includeva studi con insufficiente accecamento, ampia variazione nell’istruzione e nei ruoli degli infermieri e eterogeneità nelle misure di esito.23 Alcuni studi hanno fornito solo agli infermieri protocolli e strumenti decisionali, e solo gli studi 3 hanno valutato l’impatto degli infermieri sul comportamento dei medici, quindi non è chiaro come ottimizzare i ruoli degli NPS all’interno di un team sanitario o massimizzare il rapporto costo-efficacia. Infine, la revisione Cochrane si è concentrata sull’assistenza primaria, quindi i suoi risultati potrebbero non essere applicabili ad altre impostazioni.23

Nel frattempo, le prove che confrontano APP e medici continuano ad emergere dalle impostazioni di assistenza acuta.1 I centri medici accademici impiegano NPS e PAS in risposta alle restrizioni dell’ora di servizio dei residenti e per aumentare l’accesso e il throughput dei pazienti.4 Nonostante la necessità simultanea di contenere i costi sanitari, la maggior parte dei centri medici non ha valutato l’impatto finanziario della sostituzione dei medici con le APP.4 Utilizzando le affermazioni Medicare, i pazienti gestiti da NPs costano il 29% in meno rispetto ai pazienti gestiti dai medici, anche dopo l’aggiustamento per le comorbidità.24 Supponendo che tale lavoro sia riproducibile, aumentare l’accesso alle APP potrebbe generare risparmi sui costi per Medicare. Tuttavia, rimane una mancanza di ricerca rigorosa che valuta le implicazioni finanziarie della sostituzione dei medici con le APP.25 Il lavoro futuro deve considerare i fattori confondenti chiave, come il ruolo dei medici nella collaborazione con NPs e nella supervisione delle PA, perché le variazioni in tali relazioni possono influenzare significativamente i risultati.

In che modo medici e APP possono collaborare per migliorare l’assistenza?

In primo luogo, NPs (e PAs) dovrebbero praticare nella massima misura della loro istruzione e formazione, una raccomandazione echeggiata dall’Istituto di Medicina.9,10,26 Tutti gli operatori sanitari dovrebbero essere trasparenti riguardo alla loro istruzione, formazione, credenziali e certificazione. Successivamente, gli Stati Uniti devono standardizzare le leggi statali che disciplinano le APP—i principali fornitori di cure primarie—per evitare di incentivare la pratica specialistica negli stati meno restrittivi, che limita l’accesso ai pazienti meno abbienti.9,10 Infine, sia le APP che i medici devono essere responsabili di standard basati sulle competenze specifici per il loro ambito di pratica.9,27 Sebbene apparentemente ovvio, le APP sono particolarmente vulnerabili alle conseguenze di rotazioni cliniche non ottimali perché la loro formazione è meno estesa di quella dei medici. Molti NPS hanno indicato la necessità di un’educazione più rigorosa con contenuti ed esperienze rilevanti supervisionati dalla facoltà di pratica.28 Laddove le rotazioni cliniche sono limitate, le potenziali soluzioni devono contemporaneamente migliorare l’istruzione delle APP e ridurre al minimo l’impatto negativo sulla formazione del medico, promuovendo idealmente l’assistenza interdisciplinare.

Nella nostra esperienza come medici che forniscono assistenza a adulti anziani complessi, le APP sono membri efficaci di team interprofessionali. In genere, i medici valutano e gestiscono i pazienti che presentano dilemmi diagnostici, sintomi debilitanti e più consulenti, mentre le APP completano il lavoro dei medici affrontando gli obiettivi di cura e gestendo i sintomi comuni. Inoltre, attingiamo alla diversità delle esperienze precedenti delle nostre APP per migliorare l’assistenza che forniamo ai nostri pazienti reciproci. I nostri team discutono casi impegnativi, condividono informazioni da tutte le prospettive e lavorano insieme per fornire assistenza che utilizza le competenze e le competenze uniche di ogni professione.

Riconosciamo che esistono sfide, ma dobbiamo separare le percezioni sulla qualità differenziale delle cure dalla realtà: le argomentazioni dei medici sulla qualità sono in gran parte infondate, almeno per i comuni problemi di salute. Tuttavia, rimangono domande riguardanti la qualità, l’efficienza e l’economicità delle cure fornite da medici, NPS e PAS in diversi contesti di cura e tra popolazioni di pazienti complesse.12 Il lavoro futuro dovrebbe misurare le covariate chiave, come la funzione fisica e cognitiva e i determinanti sociali della salute.29 Esortiamo i medici, le APP e le rispettive società professionali a rivedere i modelli di successo esistenti nella medicina geriatrica per aiutare a sviluppare approcci all’assistenza basata su team di alta qualità per le popolazioni vulnerabili.29

Attualmente, la maggior parte degli assicuratori rimborsa i servizi forniti dalle APP all ‘ 85% della tariffa pagata ai medici.6,7 Medico compensazione totale è maggiore perché vedono 30% più pazienti rispetto NPs e sono spesso pagati per la supervisione di APPLICAZIONI.16 L’espansione dell’offerta di APP nell’assistenza primaria e il loro pagamento in egual misura per gli stessi servizi potrebbero vanificare potenziali risparmi sui costi derivanti dai minori pagamenti che le APP ricevono attualmente.16

Chiaramente, non esiste una semplice risoluzione per questo dibattito. Nel 2013, Blumenthal e Abrams hanno riassunto i principi 5 per guidare la politica sanitaria degli Stati Uniti in futuro.27 In primo luogo, le riforme politiche dovrebbero riflettere le competenze di ciascun professionista, non le leggi statali antiquate. In secondo luogo, le politiche dovrebbero essere dinamiche e rispondere all’evoluzione dei ruoli, dell’organizzazione e del finanziamento dell’assistenza sanitaria. In terzo luogo, dobbiamo incorporare le preferenze dei pazienti sulla ricezione di servizi di assistenza primaria. In quarto luogo, l’America deve dare la priorità alla ricostruzione di un’infrastruttura di assistenza primaria, che dovrebbe includere l’educazione dei medici nel coordinamento delle cure. Infine, i medici e le APP devono collaborare per migliorare l’erogazione delle cure primarie; altrimenti, nessuna delle due professioni sarà felice del risultato.

Al di là di questi principi, crediamo che sia necessario un quadro concettuale per guidare gli aspetti chiave dell’assistenza interdisciplinare: educazione, pratica, politica e valutazione. Sebbene esistano quadri, le società professionali 30 devono negoziare per sviluppare il consenso, testare e perfezionare un modello reciprocamente accettabile per l’assistenza interdisciplinare in America. Fino ad allora, esortiamo i medici e le APP a rispettarsi l’un l’altro, il che è essenziale per fornire assistenza interdisciplinare e di qualità ai nostri pazienti reciproci. Inoltre, c’è un sacco di lavoro per tutti noi.Autore Affiliazioni: College of Human Medicine, Michigan State University (ES, HB), East Lansing, MI.

Fonte di finanziamento: Il Center for Medical Education ha supportato una versione precedente di questo lavoro come podcast audio (non peer reviewed).

Disclosures autore: Drs Sarzynski e Barry sono stati pagati un honorarium dal Centro per l’educazione medica per un podcast che comprendeva commento critico su 30 documenti di ricerca e un commento; quel commento è servito come base per questo editoriale.

Informazioni sulla paternità: Concetto e design (ES, HB); redazione del manoscritto (ES, HB); e revisione critica del manoscritto per importanti contenuti intellettuali (ES, HB).

Indirizzo Corrispondenza a: Erin Sarzynski, MD, MS, Dipartimento di medicina di famiglia e Istituto per la politica sanitaria, College of Human Medicine, Michigan State University, 788 Service Rd, East Lansing, MI 48824. E-mail: [email protected]

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