현재 증거와 논쟁:의료 분야의 고급 실무 제공자

교육 및 훈련

석사 또는 박사 학위 수준에서 추가 교육 및 임상 훈련을받은 등록 간호사입니다.5,6 간호사는 소아,성인 또는 노인 의학과 같은 집중 영역에서 최소 1000 시간의 임상 실습을 완료해야합니다. 그러나 이러한 훈련은 면허를 취득하는 데 필요하지 않습니다. 주 간호위원회는 일반적으로 5 년마다 재인증하는 순자산권을 허가 및 규제합니다.; 그러나 요구 사항(예:간격 재인증 및 평생 교육 메트릭)은 다양합니다.예를 들어,거의 절반이 감독없이 독립적으로 연습 할 수있는 권한을 부여합니다.5,9,10 모든 미국 주에서는 통제 물질을 포함한 완전한 규범 적 권한을 허용합니다.5

반면,의대생들과 함께 2 년 동안 훈련하고 석사 학위를 받는다.5,7 아빠 학생들은 적어도 완료 2000 졸업 전에 감독 연습의 시간.또한 추가 교육을 추구 할 수 있습니다. 주 의료 보드는 우선권을 조절,누가 감독 의사와 연습해야,의사 감독의 정도는 상태에 따라 다르지만.2,5 우선권에 대한 인증의 유지 보수는 의사에 대한 것과 유사하다:그들은 완료해야합니다 100 매 의료 교육을 계속 시간 2 년마다 재 인증 시험을받을 10 연령.(7)우선권은 50 개 주에서 처방전을 쓸 수 있지만,켄터키 우선권은 제어 물질을 처방 할 수 없습니다.5

일반 가정의는 레지던트를 포함하여 5 년간의 추가 교육을 통해 15,000 시간의 임상 작업을 완료합니다.11 이러한 광범위한 교육을 통해 일차 진료 의사는 광범위한 감별 진단을 생성하고 의학적으로 복잡한 환자에게 포괄적 인 치료를 제공 할 수 있습니다.그러나 일부 사람들은 앱 교육이 미국의 1 차 진료 의사 부족을 해결하는 가장 빠르고 비용이 적게 드는 방법이라고 주장합니다.10 미국은 의사 1 명을 교육하는 대가를 치르는데 3 명 또는 그 이상을 훈련시킬 수 있습니다.13

이 교육 및 훈련 차이는 미국의 의학 교육을 정비하기위한 많은 논쟁 중 하나입니다. 일차 진료 부족을 극복 가능성이 모두 의사와 애플 리케이션에서 조정,팀 기반 치료를 포함 할 것이다;현실적인 솔루션은 더 많은 애플 리케이션을 생산뿐만 아니라 의사 교육을 재구성하지 않습니다. 제안 된 모델 중 하나는 역량 기반 의학 교육으로,현재 시간 집약적 인 커리큘럼에서 역량을 입증하고 이정표를 달성하는 연수생을 기반으로 한 것으로 교육을 전환합니다.14 이 모델은 짧은 시간 내에 잘 훈련 된 의사 인력을 생산하는 동시에 의대생 부채를 줄이는 약속을 가지고 있습니다.14 다른 모델은 정골 의학 또는 국제 의학 졸업생 또는 전문 진료에 대한 1 차 진료를 장려하는 데 중점을 둡니다.15 접근 방식에 관계없이,미국은 1 차 진료의 필요한 우선 순위 재화를 알리기 위해 현재의 교육 의사 시스템을 비판적으로 평가해야합니다.15

연습 범위

교육 및 라이센스의 차이에도 불구하고 앱은 연습 범위에 상당한 중복이 있습니다.2,3 재향 군인 건강 관리 병원의 입원 환자 의료 서비스의 거의 절반이 앱을 사용하며 관리자의 역할 및 치료 인식에 차이가 거의 없습니다.2 그럼에도 불구하고,의사들과 주치의는 각자의 역할에 대해 상충되는 의견을 가지고 있습니다.16 예를 들어,임상보험은 의사보다 병원 입원 특권이 있어야하고 동일한 임상 서비스를 제공하는 것에 대해 동등한 보상을 받아야한다고 생각할 가능성이 더 큽니다.16 의사의 3 분의 2 는 의사가 자궁 경부 세포진 검사보다 더 높은 품질의 검사와 상담을 제공한다고 믿는 반면,자궁 경부 세포진 검사의 4 분의 3 은 동의하지 않습니다.16 개 주치의는 의사에 비해 농촌 환경에서 연습하고 메디 케이드 수혜자 및 기타 취약 인구를 치료할 가능성이 더 높습니다.17 또한,소아마비 퇴치 및 소아마비 퇴치는 종종 소외된 환자들에게 1 차 진료 제공자 역할을 합니다.18

진료 품질

진료 품질에 대한 인식은 직업에 따라 다를 수 있지만 의사와 앱 간의 결과를 비교하는 연구는 혼합 된 결과를 제공합니다. 의사는 급성 감염에 대한 불필요한 항생제를 덜 처방하고,19 은 진단 테스트를 덜 주문하고,20 은 앱에 비해 당뇨병 환자에 대한 전문 추천을 줄입니다.21 그러나 지역 사회 보건 센터에 대한 3 천만 명의 환자 방문에 대한 회고 적 연구에 따르면 앱은 의사와 유사한 환자 집단을 돌보고 품질 지표(예:금연,우울증 치료,스타틴 치료)및 이용률(예:신체 검사,교육/상담,영상,약물 사용,복귀 방문,추천)에 대해 동등하거나 더 나은 결과를 달성했습니다.22

18 개의 무작위 대조 시험에 대한 2018 년 코크란 검토는 간호 방문이 의사 방문보다 길었지만 간호사가 의사와 동등한 치료를 제공하고 유사한 환자 결과(예:혈압 조절,사망률,환자 만족도)를 달성한다고 제안했습니다.23 그러나,이 검토에는 불충분 한 눈부신 연구,간호사의 교육 및 역할의 폭 넓은 변화,결과 측정의 이질성이 포함되었습니다.23 일부 연구는 간호사에게만 프로토콜과 의사 결정 도구를 제공했으며,간호사가 의사의 행동에 미치는 영향을 평가 한 연구는 3 개 뿐이므로 의료 팀 내에서 의료진의 역할을 최적화하거나 비용 효율성을 극대화하는 방법은 불분명합니다. 마지막으로,코크란 검토 따라서 그 결과는 다른 설정에 적용되지 않을 수 있습니다,일차 진료에 초점을 맞추었다.23

한편,앱과 의사를 비교하는 증거는 급성 치료 환경에서 계속 나타나고 있습니다.1 학술 의료 센터는 거주 근무 시간 제한에 대응하고 환자 접근 및 처리량을 높이기 위해 순자산 및 우선권을 사용합니다.4 의료 비용을 동시에 포함해야 함에도 불구하고 대부분의 의료 센터는 의사 대신 앱으로 인한 재정적 영향을 평가하지 않았습니다.4 메디 케어 클레임을 사용하여,심지어 동반 질환에 대한 조정 후,의사가 관리하는 환자보다 29%적은 비용.24 이러한 작업이 재현 가능하다고 가정하면 앱에 대한 액세스가 증가하면 메디 케어의 비용 절감 효과가 발생할 수 있습니다. 그러나 의사를 앱으로 대체 할 때의 재정적 영향을 평가하는 엄격한 연구가 부족합니다.왜냐하면 그러한 관계의 변화가 결과에 중대한 영향을 미칠 수 있기 때문이다.

의사와 앱이 치료를 개선하기 위해 어떻게 협력 할 수 있습니까?

첫째,보건복지부(및 우선권)는 자신의 교육과 훈련,의학 연구소에 의해 에코 권고의 최대 범위까지 연습해야합니다.9,10,26 모든 의료 서비스 제공자는 교육,훈련,자격 증명 및 인증에 대해 투명해야합니다. 다음으로,미국은 앱을 관리하는 주법(주요 1 차 진료 제공자)을 표준화하여 덜 제한적인 주에서의 전문 실습을 장려하지 않도록해야하며,이는 소외된 환자의 접근을 제한합니다.9,10 마지막으로,앱과 의사 모두 실무 범위에 특정한 역량 기반 표준에 대한 책임을 져야합니다.9,27 겉으로보기에는 분명하지만,앱은 훈련이 의사보다 덜 광범위하기 때문에 차선의 임상 회전의 결과에 특히 취약합니다. 많은 대학원생들은 실습 교수진이 감독하는 관련 콘텐츠 및 경험을 통해보다 엄격한 교육이 필요하다고 지적했습니다.28 임상 회전이 제한된 경우,잠재적 솔루션은 앱 교육을 동시에 개선하고 의사 교육에 대한 부정적인 영향을 최소화해야하며,이상적으로 학제 간 진료를 촉진해야합니다.

복잡한 노인에게 치료를 제공하는 의사로서 우리의 경험에서,응용 프로그램은 전문 간 팀의 효과적인 구성원입니다. 일반적으로 의사는 진단 딜레마,쇠약 증상 및 여러 컨설턴트를 제시하는 환자를 평가하고 관리하는 반면 앱은 치료 목표를 해결하고 일반적인 증상을 관리하여 의사의 작업을 보완합니다. 또한,우리는 우리가 우리의 상호 환자에게 제공하는 치료를 향상시키기 위해 우리의 애플 리케이션의 사전 경험의 다양성에 그립니다. 우리 팀은 도전적인 사례를 논의하고 모든 관점에서 통찰력을 공유하며 각 직업의 고유 한 기술과 전문 지식을 활용하는 치료를 제공하기 위해 함께 노력합니다.

우리는 도전이 존재한다는 것을 인식하지만,치료의 차등 품질에 대한 인식을 현실과 분리해야합니다:품질에 대한 의사의 주장은 적어도 일반적인 건강 문제에 대해서는 거의 근거가 없습니다. 그럼에도 불구 하 고,질문 품질,효율성,및 다른 치료 설정 및 복잡 한 환자 인구 중 의사,순자산,그리고 우선권에서 제공 하는 치료의 비용 효율성에 관한 남아 있다.12 미래의 연구는 신체적,인지 기능 및 건강의 사회적 결정 요인과 같은 주요 공변량을 측정해야합니다.29 우리는 의사,앱 및 각각의 전문 사회가 노인 의학에 존재하는 성공적인 모델을 검토하여 취약한 조기 진료에 대한 고품질 팀 기반 치료에 대한 접근 방식을 개발할 것을 촉구합니다.29

현재 대부분의 보험사는 의사에게 지불 한 요금의 85%로 앱에서 제공하는 서비스에 대해 상환합니다.6,7 의사 총 보상은 30%보다 더 많은 환자를 볼 수 있고 종종 앱을 감독하기 위해 지불되기 때문에 더 큽니다.16 1 차 진료에서 앱 공급을 확대하고 동일한 서비스에 대해 동일하게 지불하면 앱이 현재 받는 더 낮은 지불액으로 인한 비용 절감 가능성이 무효화될 수 있습니다.16

분명히,이 논쟁에 대한 간단한 해결책은 없다. 2013 년 블루멘탈과 에이브람스는 앞으로 미국의 의료 정책을 이끌 5 가지 원칙을 요약했다.27 첫째,정책 개혁은 구식 주법이 아닌 각 전문가의 역량을 반영해야합니다. 둘째,정책은 역동적이어야하며 의료의 진화하는 역할,조직 및 자금 조달에 대응해야합니다. 셋째,우리는 일차 진료 서비스를받는 것에 대한 환자의 선호도를 통합해야합니다. 넷째,미국은 1 차 진료 인프라를 재건하는 데 우선 순위를 두어야하며,여기에는 진료 조정에 임상의 교육을 포함해야합니다. 마지막으로,의사와 앱은 일차 진료의 전달을 개선하기 위해 협력해야합니다;그렇지 않으면,어느 직업은 결과에 만족하지 않습니다.

이러한 원칙을 넘어서,우리는 학제 간 치료의 주요 측면,즉 교육,실천,정책 및 평가를 안내하는 개념적 틀이 필요하다고 생각합니다. 프레임 워크가 존재하지만 30 전문 사회는 미국에서 학제 간 치료를 위해 상호 수용 가능한 모델에 대한 합의를 개발하고 테스트하고 수정하기 위해 협상해야합니다. 그때까지,우리는 우리의 상호 환자에게 품질,학제 간 치료를 제공하는 것이 필수적이다 서로를 존중하는 의사와 앱을 촉구한다. 게다가,우리 모두를 위한 일의 많음이 있다.저자 소속:미시간 주립 대학 인간 의과 대학,미시간 주 이스트 랜싱.

자금 출처: 의학 교육 센터는 오디오 팟 캐스트로이 작품의 이전 버전을 지원(검토 피어되지 않음).

저자 공개:사르진스키 박사와 배리는 30 개의 연구 논문과 해설에 대한 비판적 논평을 포함하는 팟캐스트로 의학 교육 센터에서 명예상을 받았다.

저자 정보:개념 및 디자인;원고의 초안 작성;중요한 지적 내용에 대한 원고의 비판적 개정(본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본,본)

주소 서신:에린 사르진스키,메릴랜드,석사,가정 의학 및 보건 정책 연구소,인간 의학 대학,미시간 주립 대학,788 서비스로드,이스트 랜싱,미시건 48824. 이메일:[email protected]

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