Nuværende beviser og kontroverser: avancerede Praksisudbydere i sundhedsvæsenet

uddannelse og træning

NPs er registrerede sygeplejersker med yderligere uddannelse og klinisk træning på kandidat-eller doktorgradsniveau.5,6 sygeplejersker skal gennemføre mindst 1000 timers klinisk praksis i et fokuseret område, såsom pædiatrisk, voksen eller geriatrisk medicin, for at tjene en NP-grad. Selvom NPs kan forfølge yderligere uddannelse (f.eks NP residency), sådan uddannelse er ikke nødvendig for licensure. State nursing boards licens og regulere NPs, der typisk recertificere hver 5 flere år; imidlertid varierer kravene (f.eks.5 love varierer også efter stat; for eksempel tillader næsten halvdelen NPs at praktisere uafhængigt uden tilsyn.5,9,10 alle amerikanske stater tillader NPS fuld receptpligtig myndighed, herunder kontrollerede stoffer.5

PAs træner derimod i 2 år—ofte sammen med medicinstuderende—og modtager en kandidatgrad.5,7 pa studerende fuldføre mindst 2000 timers overvåget praksis før eksamen.7 i lighed med NPs kan PAs også forfølge yderligere træning. Statens medicinske bestyrelser regulerer PAs, der skal øve sig hos en tilsynsførende læge, skønt omfanget af lægetilsyn varierer fra stat til stat.2,5 vedligeholdelse af certificering for PAs svarer til den for læger: de skal gennemføre 100 timers efteruddannelse hvert 2.år og tage en recertificeringseksamen hvert 10. år.7 Selvom PAs kan skrive recepter i alle 50 stater, tillader Kentucky ikke PAs at ordinere kontrollerede stoffer.5

i modsætning til NPs og PAs gennemfører en typisk familielæge 15.000 timers klinisk arbejde over 5 yderligere års træning, inklusive ophold.11 en sådan omfattende uddannelse gør det muligt for primærlæger at generere brede differentierede diagnoser og yde omfattende pleje til medicinsk komplekse patienter.12 endnu, nogle hævder, at APP uddannelse er den hurtigste og billigste måde at løse den primære pleje læge mangel i USA.10 USA kunne træne 3 eller flere NPs til prisen for at uddanne 1 læge—i en brøkdel af tiden.13

denne uddannelses-og træningsforskel er et af mange argumenter for at revidere medicinsk uddannelse i Amerika. At overvinde manglen på primær pleje vil sandsynligvis involvere koordineret, teambaseret pleje fra både læger og APPs; en realistisk løsning vil ikke kun producere flere APPs, men også omstrukturere lægeuddannelse. En foreslået model er kompetencebaseret medicinsk uddannelse, der skifter træning fra den nuværende tidskrævende læseplan til en baseret på praktikanter, der demonstrerer kompetencer og opnår milepæle.14 denne model holder løfte om at producere en veluddannet læge arbejdsstyrke i en kortere tidsramme, samtidig med at reducere medicinstuderendes gæld.14 andre modeller fokuserer på osteopatiske eller internationale medicinske kandidater eller på at tilskynde til primærpleje over specialpleje.15 uanset fremgangsmåden skal De Forenede Stater kritisk evaluere sit nuværende system med uddannelse af læger for at informere om en nødvendig omprioritering af primærpleje.15

omfang af praksis

på trods af forskelle i uddannelse og licensure har APPs betydelig overlapning i deres omfang af praksis.2,3 næsten halvdelen af ambulante medicinske tjenester i Veterans Health Administration hospitaler anvender APPs, med få forskelle i deres roller og opfattelse af pleje af administratorer.2 alligevel har læger og NPs modstridende meninger om deres respektive roller.16 for eksempel er NPs mere tilbøjelige end læger til at tro, at de skal have hospitalsindlæggelse privilegier og modtage lige refusion for at levere de samme kliniske tjenester.16 to tredjedele af lægerne mener, at læger leverer eksamener og konsultationer af højere kvalitet end NPs, mens tre fjerdedele af NPs er uenige.16 NPs er mere tilbøjelige til at praktisere i landdistrikterne og behandle Medicaid-modtagere og andre sårbare befolkninger sammenlignet med læger.17 desuden fungerer PAs og NPs ofte som primærplejeudbydere til underforsynede patienter.18

kvalitet af pleje

selvom opfattelsen af plejekvalitet kan variere efter erhverv, tilbyder undersøgelser, der sammenligner resultater mellem læger og APPs, blandede resultater. Læger ordinerer færre unødvendige antibiotika til akutte infektioner,19 Bestil færre diagnostiske tests,20 og lav færre specialhenvisninger til patienter med diabetes sammenlignet med APPs.21 En retrospektiv undersøgelse af 30 millioner patientbesøg på sundhedscentre i samfundet viste imidlertid, at APPs passede lignende patientpopulationer som læger og opnåede tilsvarende eller bedre resultater på kvalitetsmålinger (f.eks.22

en Cochrane-gennemgang fra 2018 af 18 randomiserede kontrollerede forsøg antydede, at sygeplejersker yder pleje svarende til læger og opnår lignende patientresultater (f.eks.23 denne gennemgang omfattede imidlertid undersøgelser med utilstrækkelig blænding, stor variation i sygeplejerskernes uddannelse og roller og heterogenitet i resultatmål.23 Nogle undersøgelser gav kun sygeplejersker protokoller og beslutningsværktøjer, og kun 3 undersøgelser vurderede sygeplejerskernes indvirkning på lægernes adfærd, så det er fortsat uklart, hvordan man optimerer NPs’ roller inden for et sundhedsteam eller maksimerer omkostningseffektiviteten. Endelig fokuserede Cochrane-gennemgangen på primærpleje, hvorfor dens resultater muligvis ikke gælder for andre indstillinger.23

i mellemtiden fortsætter beviser, der sammenligner APPs og læger, fra akutte plejeindstillinger.1 akademiske medicinske centre anvender NPs og PAs som reaktion på resident duty hour-begrænsninger og for at øge patientens adgang og gennemstrømning.4 På trods af det samtidige behov for at indeholde sundhedsomkostninger vurderede de fleste medicinske centre ikke den økonomiske virkning af at erstatte læger med APPs.4 ved brug af Medicare-krav koster patienter, der administreres af NPs, 29% mindre end patienter, der administreres af læger, selv efter justering for comorbiditeter.24 Hvis man antager, at et sådant arbejde er reproducerbart, kan øget adgang til APPs generere omkostningsbesparelser for Medicare. Imidlertid, der mangler stadig streng forskning, der vurderer de økonomiske konsekvenser af at erstatte læger med APPs.25 fremtidigt arbejde skal overveje vigtige confounders, såsom lægeres roller i samarbejde med NPs og overvågning af PAs, fordi variationer i sådanne forhold kan påvirke resultaterne væsentligt.

Hvordan kan læger og APPs arbejde sammen for at forbedre plejen?

for det første bør NPs (og PAs) praktisere i videst muligt omfang af deres uddannelse, en anbefaling gentaget af Institut for medicin.9,10,26 alle sundhedsudbydere skal være gennemsigtige med hensyn til deres uddannelse, uddannelse, legitimationsoplysninger og certificering. Dernæst skal USA standardisere statslove, der regulerer APPs—nøglepersoner i primærpleje—for at undgå at tilskynde til specialpraksis i mindre restriktive stater, hvilket begrænser adgangen for underforsynede patienter.9,10 endelig skal både APPs og læger være ansvarlige for kompetencebaserede standarder, der er specifikke for deres omfang af praksis.9,27 selvom tilsyneladende indlysende, APPs er særligt sårbare over for konsekvenserne af suboptimale kliniske rotationer, fordi deres uddannelse er mindre omfattende end læger. Mange NPs indikerede et behov for mere streng uddannelse med relevant indhold og erfaringer overvåget af praktiserende fakultet.28 Hvor kliniske rotationer er begrænsede, skal potentielle løsninger samtidig forbedre APP-uddannelse og minimere den negative indvirkning på lægeuddannelse, ideelt ved at fremme tværfaglig pleje.

i vores erfaring som læger, der yder pleje til komplekse ældre voksne, er APPs effektive medlemmer af interprofessionelle teams. Typisk, læger vurderer og administrerer patienter, der præsenterer diagnostiske dilemmaer, svækkende symptomer, og flere konsulenter, der henviser til, at APPs supplerer lægernes arbejde ved at adressere mål om pleje og håndtere almindelige symptomer. Derudover trækker vi på mangfoldigheden af vores APPs tidligere erfaringer for at forbedre den pleje, vi leverer til vores gensidige patienter. Vores teams diskuterer udfordrende sager, deler indsigt fra alle perspektiver og arbejder sammen om at levere pleje, der udnytter hvert Erhvervs unikke færdigheder og ekspertise.

vi erkender, at der findes udfordringer, men vi skal adskille opfattelser om forskellig kvalitet af pleje fra virkeligheden: lægeres argumenter om kvalitet er stort set ubegrundede, i det mindste for almindelige sundhedsmæssige bekymringer. Ikke desto mindre er der stadig spørgsmål vedrørende kvaliteten, effektiviteten og omkostningseffektiviteten af pleje leveret af læger, NPs og PAs i forskellige plejeindstillinger og blandt komplekse patientpopulationer.12 fremtidigt arbejde skal måle nøglekovariater, såsom fysisk og kognitiv funktion og sociale determinanter for sundhed.29 Vi opfordrer læger, APPs og deres respektive professionelle samfund til at gennemgå vellykkede modeller, der findes inden for geriatrisk medicin for at hjælpe med at udvikle tilgange til teambaseret pleje af høj kvalitet til sårbare befolkninger.29

i øjeblikket refunderer de fleste forsikringsselskaber for tjenester leveret af APPs til 85% af den sats, der betales til læger.6,7 læge samlede kompensation er større, fordi de ser 30% flere patienter end NPs og er ofte betalt for tilsyn APPs.16 udvidelse af udbuddet af APPs i primærplejen og betaling af dem lige for de samme tjenester kan negere potentielle omkostningsbesparelser fra de lavere betalinger, som APPs i øjeblikket modtager.16

det er klart, at der ikke er nogen simpel løsning på denne debat. I 2013 opsummerede Blumenthal og Abrams 5 principper til at guide den amerikanske sundhedspolitik i fremtiden.27 for det første bør politiske reformer afspejle hver fagmands kompetencer, ikke forældede statslove. For det andet skal politikker være dynamiske og reagere på de udviklende roller, organisering og finansiering af sundhedsydelser. For det tredje skal vi indarbejde patienters præferencer for modtagelse af primærplejetjenester. For det fjerde skal Amerika prioritere genopbygning af en primærplejeinfrastruktur, som bør omfatte uddannelse af klinikere i plejekoordinering. Endelig skal læger og APPs samarbejde for at forbedre leveringen af primærpleje; ellers vil ingen af erhvervene være tilfredse med resultatet.

ud over disse principper mener vi, at en konceptuel ramme er nødvendig for at styre centrale aspekter af tværfaglig pleje—uddannelse, praksis, politik og evaluering. Selvom der findes rammer,30 professionelle samfund skal forhandle for at udvikle konsensus om, test, og forfine en gensidigt acceptabel model for tværfaglig pleje i Amerika. Indtil da, vi opfordrer læger og APPs til at respektere hinanden, hvilket er vigtigt for at levere kvalitet, tværfaglig pleje til vores gensidige patienter. Desuden er der masser af arbejde for os alle.Forfattertilknytninger: College of Human Medicine, Michigan State University (ES, HB), East Lansing, MI.

finansieringskilde: Center for Medicinsk Uddannelse støttede en tidligere version af dette arbejde som en lydpodcast (ikke peer-gennemgået).

forfatteroplysninger: DRs Sarsynski og Barry blev betalt et honorarium af Center for medicinsk uddannelse for en podcast, der indeholdt kritisk kommentar til 30 forskningsartikler og en kommentar; denne kommentar tjente som grundlag for denne redaktionelle.

forfatterskab Information: koncept og design (ES, HB); udarbejdelse af manuskriptet (ES, HB); og kritisk revision af manuskriptet til vigtigt intellektuelt indhold (ES, HB).

Adressekorrespondance til: Erin Sarsynski, MD, MS, Institut for familiemedicin og Institut for Sundhedspolitik, College of Human Medicine, Michigan State University, 788 Service Rd, East Lansing, MI 48824. E-mail: [email protected]

1. Kleinpell RM, Ely y, Grabenkort R. sygeplejerskeudøvere og lægeassistenter på intensivafdelingen: en evidensbaseret gennemgang. Crit Care Med. 2008;36(10):2888-2897. doi: 10.1097 / CCM.0b013e318186ba8c.

2. Kartha A, Restuccia JD, Burgess JF Jr, et al. Sygeplejerske praktiserende læge og læge assistent omfanget af praksis i 118 akut pleje hospitaler. J Hosp Med. 2014;9(10):615-620. doi: 10.1002 / jhm.2231.

3. Kulkarni N, Cardin T. hospital medicin arbejdsstyrke: virkningen af sygeplejerske praktiserende læge og læge assistent udbydere. J Hosp Med. 2014;9(10):678-679. doi: 10.1002 / jhm.2254.

4. Moote M, Krsek C, Kleinpell R, Todd B. læge assistent og sygeplejerske praktiserende udnyttelse i akademiske medicinske centre. Er J Med Kval. 2011;26(6):452-460. doi: 10.1177 / 1062860611402984.

5. Kender du forskellene mellem NPS og PAs? Praktiserende klinikere udveksle hjemmeside. practicingclinicians.com/content/all-you-need-to-know-about-nps-and-pas. adgang til 4. marts 2019.

6. Position udsagn. American Association of Nurse Practitioners hjemmeside. aanp.org/advocacy/advocacy-resource/position-statements. adgang til 4. marts 2019.

7. Udstede Trusser. American Academy of læge assistenter hjemmeside. aapa.org/advocacy-central/issue-briefs. adgang til 4. marts 2019.

8. Cooper RA, Henderson T, Dietrich CL. Roller af ikke-læge klinikere som autonome udbydere af patientpleje. JAMA. 1998;280(9):795-802. doi: 10.1001 / jama.280.9.795.

9. Naylor MD, Kurt et. Sygeplejerskeudøvernes rolle i genopfindelsen af primærpleje. Sundhed Aff (Mølletræ). 2010;29(5):893-899. doi: 10.1377 / hlthaff.2010.0440.

10. Fairman JA, JV, Hassmiller S, Shalala de. Udvidelse af omfanget af sygeplejepraksis. N Engl J Med. 2011;364(3):193-196. doi: 10.1056 / NEJMp1012121.

11. Primary Care Coalition. Sammenlign uddannelsesforskellene mellem primærplejelæger og sygeplejerskeudøvere. Academy of Family Physicians hjemmeside. tafp.org/Media/Default/Downloads/advocacy/scope-education.pdf. adgang til 4. marts 2019.

12. Rich EC. Avanceret praksis klinikere og læger i primærpleje: stadig flere spørgsmål end svar. Ann Praktikant Med. 2016;165(4):290-291. doi: 10.7326 / M16-1326.

13. Starck PL. Omkostningerne ved at drive forretning inden for sygeplejeuddannelse. J Prof Nurs. 2005;21(3):183-190. doi: 10.1016 / j. profnurs.2005.04.007.

14. Carraccio C. mod kompetencebaseret medicinsk uddannelse. N Engl J Med. 2018;378(1):3-5. doi: 10.1056 / NEJMp1712900.

15. Johnston SC. Det amerikanske uddannelsessystem for læger-behov for dybere analyse. JAMA. 2018;320(10):982-983. doi: 10.1001 / jama.2018.12879.

16. Donelan K, DesRoches CM, DITTUS RS, Buerhaus P. perspektiver for læger og sygeplejerskeudøvere på primærplejepraksis. N Engl J Med. 2013;368(20):1898-1906. doi: 10.1056 / NEJMsa1212938.

17. Buerhaus PI, DesRoches CM, Dittus R, Donelan K. Øv karakteristika for praktiserende sygeplejersker og læger. Nurs Outlook. 2015;63(2):144-153. doi: 10.1016 / j. udsigter.2014.08.008.

18. Everett CM, Schumacher JR. Lægeassistenter og sygeplejerskeudøvere som en sædvanlig kilde til pleje. J Landdistrikterne Sundhed. 2009;25(4):407-414. doi: 10.1111 / j. 1748-0361.2009. 00252.

19. Bellon JE, Stevans JM, Cohen SM, James AE 3rd, Reynolds B, Jang Y. sammenligning af avancerede praksisudbydere og læger som udbydere af e-besøg. Telemed J E Sundhed. 2015;21(12):1019-1026. doi: 10.1089 / tmj.2014.0248.

20. Hughes Dr., Jiang M. En sammenligning af diagnostiske billedbestillingsmønstre mellem klinikere i avanceret praksis og læger i primærpleje efter kontorbaserede evaluerings-og ledelsesbesøg. JAMA praktikant Med. 2015;175(1):101-107. doi: 10.1001 / jamainternmed.2014.6349.

21. Det er en af de mest populære og mest populære. Diabetes mellitus pleje leveret af sygeplejerskeudøvere vs primærplejelæger. J Am Geriatr Soc. 2015;63(10):1980-1988. doi: 10.1111 / jgs.13662.

22. Jørgen ET, Jørgen BS. En sammenligning af sygeplejerskeudøvere, lægeassistenter og primærplejelægers mønstre for praksis og kvalitet af pleje i sundhedscentre. Med Pleje. 2017;55(6):615-622. doi: 10.1097 / MLR.0000000000000689.

23. Laurant M, van der Bies M, Vi er N, Vi er i, Kontopantelis E, van Vught AJ. Sygeplejersker som erstatning for læger i primærpleje. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 7: CD001271. doi: 10.1002 / 14651858.CD001271. pub3.

24. Perloff J, DesRoches CM, Buerhaus P. Sammenligning af omkostningerne ved pleje, der ydes til Medicare-modtagere, der er tildelt praktiserende læger og læger til primærpleje. Sundhed Serv Res. 2016; 51 (4): 1407-1423. doi: 10.1111 / 1475-6773.12425.

25. Martinus r, Djalali s, Tandjung R, et al. Substitution af læger af sygeplejersker i primærpleje: en systematisk gennemgang og metaanalyse. BMC sundhed Serv Res. 2014; 14: 214. doi: 10.1186 / 1472-6963-14-214.

26. Institut for medicin Udvalget om Robert træ Johnson Foundation initiativ om fremtiden for sygepleje. Fremtiden for sygepleje: førende forandring, fremme sundhed. Danmark: National Academies Press; 2010.

27. Blumenthal D, Abrams MK. At lægge forudfattelser til side-tid til dialog mellem klinikere i primærpleje. N Engl J Med. 2013;368(20):1933-1934. doi: 10.1056 / NEJMe1303343.

28. Nye sygeplejerskeudøveres opfattelse af beredskab til og overgang til praksis. J Sygeplejerske Pract. 2016;12(8):545-552. doi: 10.1016 / j. nurpra.2016.04.018.

29. Kane RL, Sullivan EM. Øjet af beskueren. J Am Geriatr Soc. 2015;63(10):1989-1990. doi: 10.1111 / jgs.13664.

30. Ghorob A, Bodenheimer T. Deling af plejen for at forbedre adgangen til primærpleje. N Engl J Med. 2012;366(21):1955-1957. doi: 10.1056 / NEJMp1202775.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.