Aktualne dowody i kontrowersje: dostawcy zaawansowanych praktyk w opiece zdrowotnej

Edukacja i szkolenie

NPs są pielęgniarkami zarejestrowanymi z dodatkowym wykształceniem i szkoleniem klinicznym na poziomie magisterskim lub doktorskim.5,6 pielęgniarki muszą ukończyć co najmniej 1000 godzin praktyki klinicznej w skoncentrowanym obszarze, takim jak pediatria, dorośli lub Medycyna geriatryczna, aby uzyskać stopień NP. Chociaż NPs może realizować dodatkowe szkolenia (np. rezydencja NP), takie szkolenie nie jest wymagane do uzyskania licencji. Państwowe Rady pielęgniarskie udzielają licencji i regulują NPs, które zazwyczaj co 5 lat recertyfikują; jednak wymagania (np. interwały recertyfikacyjne i wskaźniki kształcenia ustawicznego) są różne.5 Ustaw różni się również w zależności od państwa; na przykład prawie połowa upoważnia NPs do samodzielnego wykonywania bez nadzoru.5,9,10 wszystkie stany USA zezwalają NPs na pełną władzę nakazową, w tym na substancje kontrolowane.5

z drugiej strony Pan szkoli się przez 2 lata-często razem ze studentami medycyny – i otrzymuje tytuł magistra.Studenci 5,7 PA ukończyli co najmniej 2000 godzin nadzorowanej praktyki przed ukończeniem studiów.7 podobnie jak NPs, PAs może również prowadzić dodatkowe szkolenia. Państwowe komisje lekarskie regulują PAs, który musi praktykować z lekarzem nadzorującym, chociaż zakres nadzoru lekarskiego różni się w zależności od państwa.2,5 utrzymanie certyfikacji dla PAs jest podobne do tego dla lekarzy: muszą oni ukończyć 100 godzin ciągłego kształcenia medycznego co 2 lata i zdawać egzamin recertyfikacyjny co 10 lat.7 chociaż PAs może wypisywać recepty we wszystkich 50 stanach, Kentucky nie zezwala PAs na przepisywanie substancji kontrolowanych.5

w przeciwieństwie do NPs i PAs, typowy Lekarz rodzinny wykonuje 15 000 godzin pracy klinicznej w ciągu dodatkowych 5 lat szkolenia, w tym stażu.11 tak rozległe szkolenie umożliwia lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej generowanie szerokich diagnoz różnicowych i zapewnienie kompleksowej opieki pacjentom o złożonym znaczeniu medycznym.12 jednak niektórzy twierdzą, że szkolenie aplikacji jest najszybszym i najtańszym sposobem rozwiązania problemu niedoboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych.10 Stany Zjednoczone mogłyby szkolić 3 lub więcej NPs za cenę kształcenia 1 lekarza—w ułamku sekundy.13

ta różnica edukacyjno-szkoleniowa jest jednym z wielu argumentów na rzecz modernizacji edukacji medycznej w Ameryce. Przezwyciężenie niedoboru podstawowej opieki zdrowotnej prawdopodobnie obejmie skoordynowaną, zespołową opiekę zarówno lekarzy, jak i aplikacji; realistyczne rozwiązanie nie tylko stworzy więcej aplikacji, ale także zrestrukturyzuje edukację lekarzy. Jednym z proponowanych modeli jest edukacja medyczna oparta na kompetencjach, która przenosi szkolenie z obecnego czasochłonnego programu nauczania na szkolenie oparte na stażystach wykazujących kompetencje i osiągających kamienie milowe.14 model ten jest obiecujący dla produkcji dobrze wyszkolonej siły roboczej lekarza w krótszych ramach czasowych, a także zmniejszenie zadłużenia studentów medycyny.14 inne modele koncentrują się na osteopatycznych lub międzynarodowych absolwentach medycyny lub na zachęcaniu do podstawowej opieki nad specjalistyczną opieką.15 niezależnie od podejścia, Stany Zjednoczone muszą krytycznie ocenić swój obecny system kształcenia lekarzy, aby poinformować o niezbędnej repriorytalizacji podstawowej opieki zdrowotnej.15

zakres praktyki

pomimo różnic w szkoleniu i uzyskaniu licencji, aplikacje w znacznym stopniu pokrywają się w zakresie praktyki.2,3 prawie połowa szpitalnych usług medycznych w szpitalach administracji zdrowia weteranów stosuje aplikacje, z niewielkimi różnicami w ich roli i postrzeganiu opieki przez administratorów.2 jednak lekarze i NPs mają sprzeczne opinie na temat swoich ról.16 na przykład NPs są bardziej niż lekarze skłonni sądzić, że powinni mieć przywileje szpitalne i otrzymywać równy zwrot kosztów za świadczenie tych samych usług klinicznych.16 dwie trzecie lekarzy uważa, że lekarze przeprowadzają badania i konsultacje wyższej jakości niż NPs, podczas gdy trzy czwarte NPs nie zgadza się z tym.16 NPs jest bardziej prawdopodobne, aby praktykować w środowiskach wiejskich i leczyć beneficjentów Medicaid i inne wrażliwe populacje w porównaniu z lekarzami.17 ponadto PAs i NPs często służą jako podstawowe usługi dla pacjentów z niedostateczną opieką.18

jakość opieki

chociaż postrzeganie jakości opieki może się różnić w zależności od zawodu, badania porównujące wyniki między lekarzami a aplikacjami oferują mieszane wyniki. Lekarze przepisują mniej niepotrzebnych antybiotyków w ostrych infekcjach, 19 zlecają mniej badań diagnostycznych, 20 i kierują do pacjentów z cukrzycą mniej skierowań specjalistycznych w porównaniu z aplikacjami.21 jednak retrospektywne badanie 30 milionów wizyt pacjentów w ośrodkach zdrowia społeczności wykazało, że aplikacje dbały o podobne populacje pacjentów jak lekarze i osiągnęły równoważne lub lepsze wyniki w zakresie wskaźników jakości (np. zaprzestanie palenia, leczenie depresji, terapia statynowa) i wykorzystanie (np. egzaminy fizyczne, Edukacja/doradztwo, obrazowanie, stosowanie leków, wizyty powrotne, skierowania).22

przegląd 18 randomizowanych kontrolowanych badań Cochrane z 2018 r.sugerował, że pielęgniarki zapewniają opiekę równoważną lekarzom i osiągają podobne wyniki pacjentów (np. kontrola ciśnienia krwi, śmiertelność, zadowolenie pacjenta), chociaż wizyty pielęgniarskie były dłuższe niż wizyty lekarskie.23 przegląd ten obejmował jednak badania o niewystarczającym oślepianiu, szerokim zróżnicowaniu wykształcenia i ról pielęgniarek oraz zróżnicowaniu w miarach wyników.23 niektóre badania dostarczyły tylko pielęgniarkom protokołów i narzędzi decyzyjnych, a tylko 3 badania oceniały wpływ pielęgniarek na zachowanie lekarzy, więc pozostaje niejasne, w jaki sposób zoptymalizować role NPs w zespole opieki zdrowotnej lub zmaksymalizować efektywność kosztową. Wreszcie przegląd Cochrane koncentrował się na podstawowej opiece zdrowotnej, dlatego jego wyniki mogą nie mieć zastosowania do innych ustawień.23

tymczasem dowody porównujące aplikacje i lekarzy nadal pojawiają się z ostrych ustawień opieki.1 akademickie centra medyczne wykorzystują NPs i PAs w odpowiedzi na ograniczenia godzin dyżurów rezydentów oraz w celu zwiększenia dostępu i przepustowości pacjentów.4 pomimo jednoczesnej potrzeby ograniczenia kosztów opieki zdrowotnej, większość ośrodków medycznych nie oceniała skutków finansowych zastąpienia lekarzy aplikacjami.4 korzystając z roszczeń Medicare, pacjenci zarządzani przez NPs kosztują o 29% mniej niż pacjenci zarządzani przez lekarzy, nawet po dostosowaniu się do chorób współistniejących.24 zakładając, że taka praca jest powtarzalna, zwiększenie dostępu do aplikacji może generować oszczędności dla Medicare. Nadal jednak brakuje rygorystycznych badań oceniających konsekwencje finansowe zastąpienia lekarzy aplikacjami.25 przyszłe prace muszą uwzględniać kluczowe czynniki zakłócające, takie jak rola lekarzy we współpracy z NPs i nadzorowanie PAs, ponieważ różnice w takich relacjach mogą znacząco wpływać na wyniki.

jak lekarze i aplikacje mogą współpracować w celu poprawy opieki?

po pierwsze, NPs (i PAs) powinny praktykować w najszerszym zakresie swojej edukacji i szkolenia, zalecenie powtórzone przez Instytut Medycyny.9,10,26 wszyscy pracownicy służby zdrowia powinni być transparentni w zakresie kształcenia, szkolenia, kwalifikacji i certyfikacji. Następnie Stany Zjednoczone muszą ujednolicić przepisy stanowe regulujące Aplikacje-kluczowych dostawców podstawowej opieki zdrowotnej-aby uniknąć zachęcenia do specjalistycznych praktyk w mniej restrykcyjnych stanach, które ograniczają dostęp dla pacjentów z niedostateczną opieką.9,10 wreszcie, zarówno aplikacje, jak i lekarze muszą być odpowiedzialni za standardy kompetencyjne specyficzne dla ich zakresu praktyki.9,27 chociaż pozornie oczywiste, aplikacje są szczególnie narażone na konsekwencje nieoptymalnych zmian klinicznych, ponieważ ich szkolenie jest mniej rozległe niż szkolenie lekarzy. Wiele NPs wskazało na potrzebę bardziej rygorystycznej edukacji z odpowiednimi treściami i doświadczeniami nadzorowanymi przez praktykujących wykładowców.28 tam, gdzie rotacje kliniczne są ograniczone, potencjalne rozwiązania muszą jednocześnie poprawić edukację aplikacji i zminimalizować negatywny wpływ na szkolenie lekarzy, najlepiej poprzez promowanie opieki interdyscyplinarnej.

z naszego doświadczenia jako lekarzy świadczących usługi dla osób starszych, aplikacje są skutecznymi członkami zespołów międzyprofesjonalnych. Zazwyczaj lekarze oceniają i zarządzają pacjentami z dylematami diagnostycznymi, wyniszczającymi objawami i wieloma konsultantami, podczas gdy Aplikacje uzupełniają pracę lekarzy, realizując cele opieki i zarządzając typowymi objawami. Ponadto korzystamy z różnorodności wcześniejszych doświadczeń naszych aplikacji, aby zwiększyć opiekę, którą zapewniamy naszym wspólnym pacjentom. Nasze zespoły omawiają trudne sprawy, dzielą się spostrzeżeniami ze wszystkich perspektyw i współpracują, aby zapewnić opiekę, która wykorzystuje unikalne umiejętności i wiedzę każdego zawodu.

zdajemy sobie sprawę, że istnieją wyzwania, ale musimy oddzielić postrzeganie różnej jakości opieki od rzeczywistości: argumenty lekarzy na temat jakości są w dużej mierze nieuzasadnione, przynajmniej ze względu na powszechne problemy zdrowotne. Niemniej jednak pozostają pytania dotyczące jakości, wydajności i opłacalności opieki świadczonej przez lekarzy, NPs i PAs w różnych środowiskach opieki i wśród złożonych populacji pacjentów.12 przyszłe prace powinny mierzyć kluczowe współzmienności, takie jak funkcje fizyczne i poznawcze oraz społeczne uwarunkowania zdrowia.29 wzywamy lekarzy, aplikacje i ich odpowiednie stowarzyszenia zawodowe do przeglądu udanych modeli istniejących w medycynie geriatrycznej, aby pomóc w opracowaniu podejścia do wysokiej jakości opieki zespołowej dla wrażliwych popluations.29

obecnie większość ubezpieczycieli zwraca za usługi świadczone przez aplikacje 85% stawki wypłacanej lekarzom.6,7% całkowitej rekompensaty jest większa, ponieważ widzą o 30% więcej pacjentów niż NPs i często płacą za nadzór nad aplikacjami.16 rozszerzenie podaży aplikacji w podstawowej opiece zdrowotnej i płacenie im jednakowo za te same usługi może negować potencjalne oszczędności wynikające z niższych płatności, które obecnie otrzymują Aplikacje.16

oczywiście nie ma prostej uchwały w tej debacie. W 2013 r. Blumenthal i Abrams podsumowali 5 zasad, które mają przyświecać przyszłej polityce zdrowotnej USA.Po pierwsze, reformy polityczne powinny odzwierciedlać kompetencje każdego specjalisty, a nie przestarzałe przepisy państwowe. Po drugie, polityka powinna być dynamiczna i reagować na zmieniające się role, organizację i finansowanie opieki zdrowotnej. Po trzecie, musimy uwzględnić preferencje pacjentów dotyczące korzystania z usług podstawowej opieki zdrowotnej. Po czwarte, Ameryka musi nadać priorytet odbudowie infrastruktury podstawowej opieki zdrowotnej, która powinna obejmować kształcenie klinicystów w zakresie koordynacji opieki. Wreszcie, lekarze i aplikacje muszą współpracować w celu poprawy świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej; w przeciwnym razie żaden zawód nie będzie zadowolony z wyniku.

poza tymi zasadami uważamy, że konieczne są ramy koncepcyjne, aby kierować kluczowymi aspektami opieki interdyscyplinarnej—edukacją, praktyką, polityką i oceną. Chociaż istnieją ramy, 30 stowarzyszeń zawodowych musi negocjować, aby opracować konsensus w sprawie, przetestować i udoskonalić wzajemnie akceptowalny model opieki interdyscyplinarnej w Ameryce. Do tego czasu zachęcamy lekarzy i aplikacje do wzajemnego szacunku, co jest niezbędne do zapewnienia wysokiej jakości, interdyscyplinarnej opieki naszym wspólnym pacjentom. Poza tym, jest mnóstwo pracy dla nas wszystkich.Autor: College of Human Medicine, Michigan State University (ES, HB), East Lansing, MI.

źródło finansowania: Centrum Edukacji Medycznej wsparło wcześniejszą wersję tej pracy jako podcast audio (nie recenzowany).

ujawnienia autora: dr Sarzyński i Barry otrzymali honorarium od Centrum Edukacji Medycznej za podcast, który zawierał krytyczny komentarz do 30 prac naukowych i komentarz; ten komentarz był podstawą tej redakcji.

informacje o autorze: koncepcja i projekt (ES, HB); opracowanie rękopisu (ES, HB); oraz krytyczna rewizja rękopisu pod kątem ważnych treści intelektualnych (ES, HB).

adres korespondencja do: Erin Sarzynski, MD, MS, Department of Family Medicine and Institute for Health Policy, College of Human Medicine, Michigan State University, 788 Service Rd, East Lansing, MI 48824. E-mail: [email protected]

1. Kleinpell RM, Ely EW, Grabenkort R. lekarze Pielęgniarek i asystenci medyczni na oddziale intensywnej terapii: przegląd oparty na dowodach. Crit Care Med. 2008;36(10):2888-2897. doi: 10.1097 / CCM.0b013e318186ba8c.

2. Kartha a, Restuccia JD, Burgess JF Jr, et al. PRAKTYKA PIELĘGNIARSKA i asystentka lekarza zakres praktyki w 118 szpitalach opieki ostrej. J Hosp Med. 2014;9(10):615-620. doi: 10.1002 / jhm.2231.

3. Kulkarni N, Cardin T. Hospital medicine workforce: the impact of nurse practitioner and physician assistant providers. J Hosp Med. 2014;9(10):678-679. doi: 10.1002 / jhm.2254.

4. Moote m, Krsek C, Kleinpell R, Todd B. asystent lekarza i praktyk pielęgniarstwa w akademickich ośrodkach medycznych. Am J Med Qual. 2011;26(6):452-460. doi: 10.1177/1062860611402984

5. Czy znasz różnice między NPs i PAs? Strona wymiany praktykujących klinicystów. practicingclinicians.com/content/all-you-need-to-know-about-nps-and-pas. Dostęp 4 marca 2019.

6. Oświadczenia o pozycji. Strona Amerykańskiego Stowarzyszenia Lekarzy Pielęgniarek. aanp.org/advocacy/advocacy-resource/position-statements. Dostęp 4 marca 2019.

7. Wydanie briefów. Strona Amerykańskiej Akademii asystentów lekarskich. aapa.org/advocacy-central/issue-briefs. Dostęp 4 marca 2019.

8. Cooper RA, Henderson T, Dietrich CL. Rola klinicystów niefizycznych jako autonomicznych dostawców opieki nad pacjentem. JAMA. 1998;280(9):795-802. doi: 10.1001 / jama.280.9.795.

9. Naylor MD, Kurtzman ET. Rola pielęgniarek w tworzeniu podstawowej opieki zdrowotnej. Zdrowie Aff (Millwood). 2010;29(5):893-899. 10.1377 / hlthaff2010.0440.

10. Fairman JA, Rowe JW, Hassmiller S, Shalala DE. Poszerzenie zakresu praktyki pielęgniarskiej. N Engl J Med. 2011;364(3):193-196. doi: 10.1056 / NEJMp1012121

11. Koalicja Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Porównanie różnic edukacyjnych między lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej i pielęgniarkami. Strona Texas Academy of Family Physicians. tafp.org/Media/Default/Downloads/advocacy/scope-education.pdf. Dostęp 4 marca 2019.

12. Rich EC. Zaawansowana praktyka klinicystów i lekarzy w podstawowej opiece zdrowotnej: wciąż więcej pytań niż odpowiedzi. Ann Intern Med. 2016;165(4):290-291. doi: 10.7326 / M16-1326.

13. Starck PL Koszty prowadzenia działalności gospodarczej w zakresie edukacji pielęgniarskiej. J Prof Nurs. 2005;21(3):183-190. doi: 10.1016 / j.profnurs.2005.04.007.

14. Powell DE, Carraccio C. Toward competency-based medical education. N Engl J Med. 2018;378(1):3-5. doi: 10.1056 / NEJMp1712900

15. Johnston SC. Amerykański system szkoleń dla lekarzy-potrzeba głębszej analizy. JAMA. 2018;320(10):982-983. doi: 10.1001 / jama.2018.12879.

16. Donelan K, DesRoches CM, Dittus RS, Buerhaus P. perspektywy lekarzy i pielęgniarek w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej. N Engl J Med. 2013;368(20):1898-1906. doi: 10.1056 / NEJMsa1212938

17. Buerhaus PI, DesRoches CM, Dittus R, Donelan K. charakterystyka praktyki pielęgniarek i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Nurs Outlook. 2015;63(2):144-153. doi: 10.1016 / j.outlook.2014.08.008.

18. Everett CM, Schumacher JR, Wright A, Smith MA. Asystenci lekarzy i pielęgniarki jako zwykłe źródło opieki. J Zdrowie Na Wsi. 2009;25(4):407-414. doi: 10.1111 / j. 1748-0361. 2009. 00252.x.

19. Bellon je, Stevans JM, Cohen SM, James AE 3rd, Reynolds B, Zhang Y. porównanie zaawansowanych dostawców praktyk i lekarzy jako dostawców e-wizyt. Telemed J E Zdrowie. 2015;21(12):1019-1026. doi: 10.1089 / tmj.2014.0248.

20. Hughes DR, Jiang M, Duszak R Jr. Porównanie schematów zamawiania obrazowania diagnostycznego między zaawansowanymi klinicystami i lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej po wizytach oceniających i zarządzających w gabinecie. JAMA Intern Med. 2015;175(1):101-107. doi: 10.1001 / jamainternmed.2014.6349.

21. Kuo YF, Goodwin JS, Chen NW, Lwin KK, Baillargeon J, Raji MA. Diabetes mellitus opieki świadczone przez pielęgniarki lekarzy vs podstawowej opieki zdrowotnej. J Am Geriatr Soc. 2015;63(10):1980-1988. doi: 10.1111 / jgs.13662.

22. Kurtzman ET, Barnow BS. Porównanie praktyk pielęgniarek, asystentów lekarskich oraz wzorców praktyki lekarzy pierwszego kontaktu i jakości opieki w ośrodkach zdrowia. Opieka Medyczna. 2017;55(6):615-622. doi: 10.1097 / MLR.0000000000000689.

23. Laurant M, van der Biezen m, Wijers N, Watananirun K, Kontopantelis E, van Vught AJ. Pielęgniarki jako substytuty lekarzy w podstawowej opiece zdrowotnej. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 7: CD001271. doi: 10.1002 / 14651858.CD001271. pub3.

24. Perloff J, DesRoches CM, Buerhaus P. Porównanie kosztów opieki świadczonej beneficjentom Medicare przypisanych do pielęgniarek i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Health Serv Res. 2016;51(4):1407-1423. doi: 10.1111 / 1475-6773. 12425.

25. Martínez-González NA, Djalali S, Tandjung R, et al. Zastępowanie lekarzy przez pielęgniarki w podstawowej opiece zdrowotnej: przegląd systematyczny i metaanaliza. BMC Health Serv. 2014;14: 214. doi: 10.1186/1472-6963-14-214.

26. Institute of Medicine Committee on the Robert Wood Johnson Foundation Initiative on the Future of Nursing. Przyszłość pielęgniarstwa: wiodąca Zmiana, rozwój zdrowia. Washington, DC: National Academies Press; 2010.

27. Blumenthal D, Abrams MK. Odkładanie uprzedzeń-czas na dialog między lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej. N Engl J Med. 2013;368(20):1933-1934. doi: 10.1056 / NEJMe1303343

28. Hart AM, Bowen A. New nurse practitioners’ perceptions of preparity for and transition into practice. J Nurse Pract. 2016;12(8):545-552. doi: 10.1016 / j.nurpra.2016.04.018.

29. Kane RL, Sullivan-Marx em. Oko patrzącego. J Am Geriatr Soc. 2015;63(10):1989-1990. doi: 10.1111 / jgs.13664.

30. Ghorob A, Bodenheimer T. Udostępnianie opieki w celu poprawy dostępu do podstawowej opieki zdrowotnej. N Engl J Med. 2012;366(21):1955-1957. doi: 10.1056 / NEJMp1202775

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.