Evidências e controvérsias atuais: provedores de Prática Avançada em Saúde

Educação e Formação

NPs são enfermeiros registrados com educação adicional e formação clínica ao nível de mestrado ou Doutorado.5,6 enfermeiros devem completar pelo menos 1000 horas de prática clínica em uma área focada, como a medicina pediátrica, adulta ou geriátrica, para obter um diploma de NP. Embora os NPs possam prosseguir uma formação adicional (por exemplo, a residência dos NP), tal formação não é necessária para a obtenção de uma licença. Os conselhos de Enfermagem do estado licenciam e regulamentam NPs, que normalmente recertificam a cada 5 anos; no entanto, os requisitos (por exemplo, intervalos de recertificação e métricas de formação contínua) variam.5 Leis também variam de Estado para estado; por exemplo, quase metade autoriza NPs a praticar independentemente sem supervisão.5,9,10 todos os estados dos EUA permitem que a autoridade prescritiva total do PNN, incluindo as substâncias regulamentadas.5

PAs, por outro lado, treinar durante 2 anos-frequentemente ao lado de estudantes de Medicina-e receber um mestrado.5,7 estudantes de PA completam pelo menos 2000 horas de prática supervisionada antes da graduação.7 semelhante ao NPs, a PAs também pode prosseguir formação adicional. Os conselhos médicos do estado regulam a PAs, que deve praticar com um médico supervisor, embora a extensão da supervisão médica varia de Estado para estado.2,5 a manutenção da certificação para a PAs é semelhante à dos médicos: eles devem completar 100 horas de formação médica contínua a cada 2 anos e fazer um exame de recertificação a cada 10 anos.7 Embora a PAs possa passar receitas em todos os 50 estados, Kentucky não permite que a PAs prescreva substâncias controladas.5

em contraste com NPs e PAs, um médico de família típico completa 15.000 horas de trabalho clínico durante 5 anos adicionais de treinamento, incluindo Residência.11 tal treinamento extensivo permite aos médicos de cuidados primários gerar diagnósticos diferenciais amplos e fornecer cuidados abrangentes a pacientes medicamente complexos.12 No entanto, alguns argumentam que o treinamento APP é a maneira mais rápida e menos cara de lidar com a escassez de médicos de cuidados primários nos Estados Unidos.10 Os Estados Unidos poderiam treinar 3 ou mais NPs pelo preço de educar um médico—em uma fração do tempo.13

este diferencial educacional e de formação é um dos muitos argumentos para rever a educação médica na América. Superar a escassez de cuidados primários envolverá provavelmente cuidados coordenados e baseados em equipe de médicos e aplicativos; uma solução realista não só produzirá mais aplicativos, mas também reestruturará a educação médica. Um modelo proposto é a educação médica baseada nas competências, que transfere a formação do actual currículo intensivo em termos de tempo para um baseado em formandos que demonstram competências e alcançam metas.14 Este modelo tem a promessa de produzir uma mão-de-obra médica bem treinada em um período de tempo mais curto, enquanto também reduzir a dívida dos estudantes de medicina.14 outros modelos focam em osteopatas ou doutorandos internacionais ou em incentivar os cuidados primários sobre cuidados especiais.15 independentemente da abordagem, os Estados Unidos devem avaliar criticamente o seu sistema atual de formação de médicos para informar uma priorização necessária de cuidados primários.15

âmbito de Aplicação da prática2,3 quase metade dos serviços médicos em internamento em hospitais de Veteranos da Administração de saúde empregam aplicativos, com poucas diferenças em seus papéis e percepção de cuidados por parte dos administradores.2 no entanto, os médicos e os NPs têm opiniões conflitantes sobre seus respectivos papéis.16 por exemplo, os NPs são mais propensos do que os médicos a acreditar que eles devem ter hospital admitindo privilégios e receber o mesmo reembolso por fornecer os mesmos serviços clínicos.16 dois terços dos médicos acreditam que os médicos fornecem exames e consultas de maior qualidade do que os NPs, enquanto três quartos dos NPs discordam.16 NPs são mais propensos a praticar em ambientes rurais e tratar beneficiários de Medicaid e outras populações vulneráveis em comparação com médicos.Além disso, as PAs e NPs muitas vezes servem como prestadores de cuidados primários para pacientes mal servidos.18

qualidade dos cuidados

embora a percepção da qualidade dos cuidados possa variar de profissão para profissão, estudos comparando resultados entre médicos e aplicativos oferecem resultados mistos. Os médicos prescrevem menos antibióticos desnecessários para infecções agudas, 19 ordenam menos testes de diagnóstico, 20 e fazem menos consultas especializadas para pacientes com diabetes em comparação com APPs.21 No entanto, um estudo retrospectivo de 30 milhões de visitas de pacientes a centros de saúde comunitários descobriu que APPs cuidou de populações de pacientes semelhantes como médicos e alcançou resultados equivalentes ou melhores em métricas de qualidade (eg, cessação tabágica, tratamento de depressão, terapia com estatinas) e utilização (eg, exames físicos, educação/aconselhamento, imagiologia, uso de medicação, visitas de retorno, referências).22

a 2018 Cochrane review of 18 randomized controlled trials suggested that nurses provide care equivalent to physicians and achieve similar patient outcomes (eg, blood pressure control, mortality, patient satisfaction), although nursing visits were longer than physician visits.23 No entanto, esta revisão incluiu estudos com cegueira insuficiente, grande variação na educação e papéis dos enfermeiros, e heterogeneidade nas medidas de resultados.23 alguns estudos forneceram apenas enfermeiros com protocolos e ferramentas de decisão, e apenas 3 estudos avaliaram o impacto dos enfermeiros sobre o comportamento dos médicos, por isso ainda não é claro como otimizar os papéis dos NPs dentro de uma equipe de saúde ou maximizar a relação custo-eficácia. Finalmente, a revisão Cochrane focou no cuidado primário, portanto seus resultados podem não ser aplicáveis a outras configurações.23

entretanto, a evidência comparando APPs e médicos continua a emergir dos ajustes de cuidados agudos.1 centros médicos acadêmicos empregam NPs e PAs em resposta às restrições de horas de serviço dos residentes e para aumentar o acesso do paciente e o rendimento.4 Apesar da necessidade simultânea de conter os custos de saúde, a maioria dos centros médicos não avaliaram o impacto financeiro da substituição de médicos por aplicativos.4 Ao utilizar Medicare, os doentes tratados por NPs custam 29% menos do que os doentes tratados por médicos, mesmo depois de se ajustarem às co-morbilidades.24 assumindo que tal trabalho é reprodutível, o aumento do acesso aos aplicativos pode gerar economia de custos para o Medicare. No entanto, continua a haver uma falta de pesquisa rigorosa avaliando as implicações financeiras da substituição de médicos por aplicativos.25 o trabalho futuro deve considerar os principais confidentes, tais como o papel dos médicos em colaborar com os PNN e supervisionar a PAs, porque as variações em tais relações podem afetar significativamente os resultados.Como médicos e aplicativos podem trabalhar de forma colaborativa para melhorar os cuidados?Em primeiro lugar, os NPs (e PAs) devem praticar o mais amplamente possível a sua educação e formação, uma recomendação que o Instituto de Medicina faz eco.9,10,26 todos os prestadores de cuidados de saúde devem ser transparentes sobre sua educação, treinamento, credenciais e certificação. Em seguida, os Estados Unidos devem padronizar as leis estaduais que regem APPs—principais prestadores de cuidados primários—para evitar incentivar as práticas especiais em estados menos restritivos, o que limita o acesso para pacientes mal servidos.9,10 finalmente, tanto os aplicativos quanto os médicos devem ser responsáveis por padrões baseados na competência específicos de seu escopo de prática.9,27 embora aparentemente óbvio, os aplicativos são particularmente vulneráveis às consequências de rotações clínicas subóptimas porque seu treinamento é menos extenso do que os médicos. Muitos NPs indicaram a necessidade de uma educação mais rigorosa com conteúdos relevantes e experiências supervisionadas pela Faculdade praticante.28 onde as rotações clínicas são limitadas, soluções potenciais devem simultaneamente melhorar a educação APP e minimizar o impacto negativo na formação de médicos, idealmente através da promoção de cuidados interdisciplinares.Na nossa experiência como médicos que prestam cuidados a adultos mais velhos complexos, os aplicativos são membros efetivos de equipas interprofissionais. Tipicamente, os médicos avaliam e gerem pacientes que apresentam dilemas diagnósticos, sintomas debilitantes e consultores múltiplos, enquanto que os aplicativos complementam o trabalho dos médicos, abordando objetivos de cuidado e gerindo sintomas comuns. Além disso, utilizamos a diversidade das experiências anteriores dos nossos aplicativos para melhorar os cuidados que prestamos aos nossos pacientes em comum. Nossas equipes discutem casos desafiadores, compartilham a visão de todas as perspectivas, e trabalham em conjunto para oferecer cuidados que utilizam as habilidades e expertise únicas de cada profissão.Reconhecemos que os desafios existem, mas devemos separar as percepções sobre a qualidade diferencial dos cuidados da realidade: os argumentos dos médicos sobre a qualidade são em grande parte infundados, pelo menos para preocupações comuns de saúde. No entanto, permanecem questões sobre a qualidade, eficiência e relação custo-eficácia dos cuidados prestados por médicos, NPs e PAs em diferentes ambientes de atendimento e entre populações de pacientes complexas.12 o trabalho futuro deve medir as principais covariações, tais como as funções físicas e cognitivas e as determinantes sociais da saúde.29 exortamos os médicos, aplicativos e suas respectivas sociedades profissionais a revisarem modelos de sucesso que existem na medicina geriátrica para ajudar no desenvolvimento de abordagens de cuidados de alta qualidade em equipe para as popluações vulneráveis.29

atualmente, a maioria das seguradoras reembolsam os serviços prestados por Aplicativos a 85% da taxa paga aos médicos.6,7 médicos compensação total é maior porque eles vêem 30% mais pacientes do que NPs e são muitas vezes pagos para supervisionar aplicativos.16 expandir o fornecimento de aplicativos em cuidados primários e pagá-los igualmente pelos mesmos serviços pode negar potenciais economias de custos com os pagamentos mais baixos que os aplicativos recebem atualmente.16

claramente, não há uma resolução simples para este debate. Em 2013, Blumenthal e Abrams resumiram 5 princípios para orientar a Política de saúde dos EUA no futuro.27 em primeiro lugar, as reformas políticas devem reflectir as competências de cada profissional, não as leis estaduais antiquadas. Em segundo lugar, as políticas devem ser dinâmicas e responder à evolução dos papéis, organização e financiamento dos cuidados de saúde. Em terceiro lugar, temos de incorporar as preferências dos doentes em receber serviços de cuidados primários. Em quarto lugar, a América precisa priorizar a reconstrução de uma infra-estrutura de cuidados primários, que deve incluir a educação de médicos em coordenação de cuidados. Finalmente, médicos e aplicativos devem colaborar para melhorar a prestação de cuidados primários; caso contrário, nenhuma profissão ficará feliz com o resultado.Para além destes princípios, acreditamos que é necessário um quadro conceptual para orientar aspectos—chave da educação, prática, política e avaliação dos cuidados interdisciplinares. Embora existam quadros, 30 sociedades profissionais devem negociar para desenvolver consenso sobre, testar e refinar um modelo mutuamente aceitável para cuidados interdisciplinares na América. Até lá, exortamos médicos e Aplicativos a se respeitarem mutuamente, o que é essencial para proporcionar qualidade e Cuidados interdisciplinares aos nossos pacientes mútuos. Além disso, há muito trabalho para todos nós.Autor Affiliations: College of Human Medicine, Michigan State University (ES, HB), East Lansing, MI.Fonte de financiamento: O centro de Educação Médica apoiou uma versão anterior deste trabalho como um podcast de áudio (não revisado por pares).

Autor Divulgações: Drs Sarzynski e Barry foram pagos um honorário pelo Centro de Educação Médica para um podcast que incluiu comentário crítico em 30 de trabalhos de pesquisa e de um comentário; que comentário serviu como base para este editorial.

Autorship Information: Concept and design (ES, HB); rascunho do manuscrito (ES, HB); and critical revision of the manuscript for important intellectual content (ES, HB).

endereço para Erin Sarzynski, MD, MS, Department of Family Medicine and Institute for Health Policy, College of Human Medicine, Michigan State University, 788 Service Rd, East Lansing, MI 48824. E-mail: [email protected]

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